Перинатальная профилактика заболеваний, вызванных стрептококком группы В (клинический протокол)

Клинические шифры согласно МКБ-Х:

О 60 – преждевременные роды

О 42 – преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

О 42.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

А-40 – стрептококковая септицемия

Актуальность

В акушерской практике со стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae) (СГВ) связывают бактериемию, инфекции мочевых путей, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовой эндометрит и др. [1, 2, 7, 21, 27, 30, 40, 41, 47].

В 50–65% случаев новорожденные инфицируются СГВ во время родов от матери, причем чаще это происходит при вагинальном родоразрешении [6, 11].

Риск заболевания доношенного ребенка составляет 1-2% [6, 11–13, 25], недоношенного – 15–20%, а при сроке менее 28 недель беременности – практически 100% [30, 36]. СГВ вызывают ранние неонатальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, остеомиелит, артрит и пиелонефрит.

Распространенность заболеваний, вызванных СГВ, у новорожденных колеблется от 0,5 до 5 на 1000 живорожденных детей. Степень тяжести инфекции зависит от степени инфицированности роженицы во время родов и времени разрыва плодных оболочек [6, 46].

В США, Канаде и странах Европы приняты регламентированные программы профилактики и лечения СГВ-инфекций, обязательные для выполнения всеми медицинскими учреждениями. В России отсутствует официальная регистрация СГВ-инфекций и нет национальных рекомендаций по профилактике СГВ-инфекций у новорожденных [50].

Эпидемиология

Место обитания S. agalactiae – организм человека и некоторых домашних животных (коровы, кошки, собаки, лошади, свиньи и др.). Следует отметить, что возможность передачи его от животных к человеку и наоборот не доказана. СГВ является комменсалом микробиоты кишечника человека, иногда может колонизировать слизистую зева. СГВ является частью нормальной микрофлоры влагалища, может быть обнаружен у 5–35% беременных женщин, часто определяется в уретре их половых партнеров [15, 22, 28, 30, 40, 44, 45, 47]. При этом примерно у 20% женщин встречается бессимптомная колонизация влагалища. Носительство может быть постоянным или временным (перемежающимся). Наиболее высок уровень колонизации у женщин репродуктивного возраста и беременных женщин [29, 44, 45].

Факторы, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного) [1, 3–5, 9, 26, 33, 37–39, 43, 48]:

• преждевременные роды;
• повышение температуры тела у роженицы выше 38°С;
• безводный промежуток более 18 часов (критический период 24 часа);
• низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ-инфекцией увеличивается в 7–15 раз);
• инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (хориоамнионит, внутриматочная инфекция).

Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (родов):

 Анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ [10, 14, 17, 35].

СГВ в моче женщины во время беременности (маркер высокого риска колонизации плода) – скрининг бессимптомной бактериурии определяется наличием бактерий в посеве [22, 28, 29, 45, 48]. Интранатальное лечение в случае СГВ-бактериурии во время данной беременности показано вне зависимости от количества колониеобразующих единиц.

Интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного [18, 32].

Риск передачи СГВ новорожденному:

При инфицировании матери составляет 42–72%.

Примерно 2/3 инфицированных новорожденных у матерей с носительством СГВ будут бессимптомными носителями инфекции [44].

На каждые 100 инфицированных доношенных новорожденных приходится один случай тяжелой СГВ-инфекции, в сроки 28–37 недель – 15–20% случаев на 100 новорожденных, при сроке менее 28 недель беременности может достигать 100% [30].

Потенциальным источником СГВ-инфекции является не только мать ребенка, но и медицинский персонал (в 16–47% случаев) [44].

Диагностика СГВ-носительства и пренатальное взятие материала

Диагностика СГВ-носительства проводится в сроке 35–37 недель беременности в плановом порядке культуральным методом с использованием хромогенных дифференциально-диагностических сред [8] или методом ПЦР в режиме реального времени.

В родах с целью интранатального обследования женщин необходимо обследование на СГВ-носительство с помощью быстрых и высокочувствительных тестов скрининга беременных в родах методом ПЦР с применением оборудования линейки «Point of care» в родильном зале – экспресс-диагностика ПЦР.

Сбор материала у женщины для культурального исследования и экспресс-диагностики методом ПЦР в родильном зале осуществляется из влагалища и прямой кишки одним тампоном (взятие вагинально-ректального мазка):

• Материал собирается без зеркал в нижней трети влагалища;
• Возможно самостоятельное взятие материала [2, 18, 23, 24, 31, 42];
• Сбор материала для исследования методом ПЦР в режиме реального времени осуществляется из влагалища и прямой кишки двумя разными тампонами;
• Результаты анализа должны быть внесены в карту пациента.

Интерпретация результатов проведенного скрининга [15, 16, 44]:

1. при положительном результате необходимо интранатальное назначение антибактериальных препаратов;
2. при отрицательном результате у пациенток с повышением температуры в родах до 38°С и/или с разрывом плодных оболочек более 18 часов необходимо интранатальное назначение антибактериальных препаратов;
3. при отрицательном результате у пациенток без повышения температуры в родах до 38°С и без разрыва плодных оболочек более 18 часов антибактериальные препараты не назначаются.

Показания и противопоказания к профилактике СГВ-инфекции при срочных родах [44]:

Профилактика ПОКАЗАНА при:

1. СГВ-бактериурии во время любого триместра настоящей беременности.
2. Положительном результате СГВ-скрининга во время настоящей беременности.
3. Неизвестном результате СГВ-скрининга во время настоящей беременности (скрининг не выполнен, результат неизвестен) и любом из нижеперечисленных пунктов:
   • Рождение ребенка в анамнезе с СГВ-инфекцией.
   • Преждевременный разрыв плодных оболочек ≥18 часов.
   • Температура в родах ≥38°С.
4. Положительные результаты скрининга на СГВ в родах методом экспресс-ПЦР.

Профилактика НЕ показана при:

1. Выявленной колонизации СГВ во время предыдущей беременности.
2. СГВ-бактериурии во время предыдущей беременности.
3. Отрицательном результате СГВ-скрининга во время настоящей беременности.
4. Плановом кесаревом сечении у женщин с целым плодным пузырем.

Женщинам с преждевременным разрывом плодных оболочек при положительном скрининге на СГВ в 35–37 недель беременности, а также с СГВ-бактериурией в течение данной беременности, пациенткам, имеющим ребенка, инфицированного СГВ в предыдущих родах, показана внутривенная антибиотикопрофилактика до момента окончания родов. Кроме того, необходимо срочное родоразрешение и/или индукция родов.

Алгоритм диагностики и профилактики СГВ-инфекции при преждевременных родах [15, 16, 43, 44, 46, 49]:

Пациентки, вступившие в роды, нуждаются в антибиотикопрофилактике СГВ до момента получения отрицательного результата ПЦР-скрининга ректовагинальных мазков. При положительном результате или невозможности проведения скрининг-теста профилактика проводится до момента рождения ребенка.

Профилактика может быть эффективной, если первая доза антибактериального препарата введена как минимум за 4 часа до рождения ребенка (B-2a) [34, 44].

Алгоритм диагностики и профилактики СГВ-инфекции при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенном сроке беременности [15, 16, 44, 49]:

1. Взятие ректо-вагинальных проб для экспресс-диагностики СГB методом ПЦР.
2. Пациентки, не вступившие в роды, нуждаются в антибиотикопрофилактике СГВ-инфекции в течение 48 часов с момента поступления в родильное (приемное) отделение:
   • при положительном результате теста на СГВ – продолжение антибиотикопрофилактики до момента рождения ребенка, в случае задержки родов антибиотикопрофилактика может быть ограничена 7 сутками [19, 20, 34, 49];
   • при отрицательном результате теста на СГВ – прекращение антибиотикопрофилактики и повторное взятие проб для выявления СГВ у беременных с гестационным сроком 35–37 недель.

Антибактериальные препараты, показанные для антибиотикопрофилактики стрептококка группы В [15, 16, 44]:

1. Ампициллин (Ampicillin)

АТХ – J01CA01 Ампициллин

Фармакологическая группа – Пенициллины

Вводится с началом родовой деятельности или при преждевременном излитии околоплодных вод в дозе 2 г в/в или в/м, затем по 1 г в/в каждые 6 часов до конца родов.

2. У женщин с аллергией на пенициллин, но без указаний в анамнезе на развитие анафилаксии, отека Квинке при применении пенициллина, препаратом выбора является цефазолин (Cefazolin) (BII).

АТХ – J01DB04 Цефазолин

Фармакологическая группа – Цефалоспорины

Цефазолин вводится по 2 г в/в однократно, затем в дозе 1 г каждые 8 часов в/в до окончания родов.

У женщин с высоким риском анафилактических реакций для проведения антибиотикопрофилактики следует использовать клиндамицин или, в случае резистентности СГВ к клиндамицину, ванкомицин (CIII).

3. Женщинам с высоким риском анафилаксии предпочтительно назначать клиндамицин (Clindamycin), если:

• выделенные штаммы СГВ чувствительны к клиндамицину и тесты на индуцированную резистентность отрицательны.

АТХ – J01FF01 Клиндамицин

Фармакологическая группа – Линкозамиды

Клиндамицин вводится в/в в дозе 900 мг каждые 8 часов до конца родов.

4. Женщинам с высоким риском анафилаксии предпочтительно назначать ванкомицин (Vancomycin), если:

• выделенные штаммы СГВ резистентны к клиндамицину;
• выделенные штаммы демонстрируют индуцированную резистентность к клиндамицину;
• чувствительность выделенных штаммов к клиндамицину не выяснена.

АТХ – J01XA01 Ванкомицин

Фармакологическая группа – Гликопептиды

Ванкомицин вводится в/в по 0,5 г каждые 6 часов или в/в по 1,0 г каждые 12 часов до окончания родов.

Методы специфической иммунопрофилактики СГВ-инфекции до настоящего времени не разработаны [44].

Таким образом, несмотря на то что частота инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных, вызванных стрептококком группы В, снижается, и эффективность использования профилактического введения антибактериальных препаратов у матери в родах доказана, данная проблема не теряет своей актуальности. В настоящее время назрела необходимость внедрения отечественных рекомендаций, включающих современные методы диагностики, профилактику и терапию вышеуказанной патологии, направленных на снижение неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.