В литературе осложнения искусственного аборта определяются как любые отклонения от благоприятного течения операции и послеоперационного периода. Наиболее частым интраоперационным осложнением хирургического аборта является перфорация матки (ПМ). Такие осложнения, как повреждение кишечника и мочевыводящих путей, ранения маточных сосудов бывают в исключительных случаях. S. Suzuki и соавт. (2017) выявили 63 случая ПМ в результате хирургического аборта в период 2011–2015 гг., коэффициент перфораций, требующих хирургического восстановления целостности матки, был менее 84% [1]. Данные о произведенных ПМ невозможно подвергнуть сравнительному анализу в связи с различными взглядами на оценку их исходов. Кроме того, медицинская «коллегиальная этика» не позволяет предавать огласке случаи осложнений. [2]
Своевременно не выявленная ПМ может стать причиной материнской смертности, повторных хирургических вмешательств, привести к инвалидности пациенток [3, 4]. Безопасность хирургического прерывания беременности обеспечивается соблюдением последовательности проведения технических приемов:
- перед операцией искусственного аборта хирург обязан провести двуручное исследование, чтобы оценить величину матки и ее позицию;
- матки и расширение ее шейки необходимо выполнять бережно, при дилатации шеечного канала не следует пренебрегать расширителями Гегара с промежуточными значениями (6,5; 7,5; 8,5).
- ПМ можно легко предположить в случае, когда инструмент проходит без сопротивления глубоко в таз.
Факторы риска механической ПМ:
- стеноз или облитерация цервикального канала;
- ретрофлексия матки;
- отсутствие анатомических ориентиров в полости матки;
- недоступность открытого визуального контроля за процедурой;
- неодинаковая толщина стенок матки в различных ее отделах;
- аномалии строения матки;
- гинекологическая патология – рак тела и шейки матки, пузырный занос [1, 2].
При наличии упомянутых факторов риска ПМ выполнять хирургическое вмешательство необходимо под эхографическим контролем.
Оценку ПМ необходимо проводить по следующим позициям:
- время возникновения (интраоперационно, после операции);
- ранние послеоперационные осложнения, опасные и неопасные для жизни пациентки: наружное кровотечение; гематометра в результате облитерации перешейка; геморрагический шок; перитонит; внутрибрюшное кровотечение; гематомы параметрия;
- степень тяжести – в зависимости от сохранности целостности маточной стенки ПМ классифицируют на не проникающую в брюшную полость («ложный ход») и проникающую (без ранения прилежащих органов и с повреждением прилежащих органов);
- виды лечения осложнений (медикаментозное, хирургическое, эндоскопическое) [5].
Совершенная ПМ может остаться незамеченной и привести к смертельному исходу.
При подозрении на ПМ следует прекратить оперативное вмешательство и перейти к лапароскопической диагностике внутрибрюшных повреждений [6].
Описание клинического наблюдения
Пациентка И., 30 лет, поступила 19.06.2017 г. в гинекологическое отделение перинатального центра г. Симферополя с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота, отсутствие менструаций на протяжении 2 месяцев после проведенного искусственного аборта.
По данным анамнеза, менархе у пациентки наступило в 14 лет, менструальная функция не нарушена. У женщины было 4 беременности. Первая беременность в возрасте 18 лет была завершена искусственным медикаментозным абортом. Вторая беременность в 26 лет – роды в сроке 41 недель, произведено экстренное кесарево сечение в связи с наличием признаков клинически узкого таза. Третья беременность прервана в связи с несостоявшимся выкидышем в сроке 7 недель путем выскабливания полости матки. Четвертая беременность завершилась искусственным медицинским абортом в сроке 13,6 недель по медицинским показаниям (порок развития плода) и 03.03.2017 произведено инструментальное удаление плодного яйца. Послеоперационный период после прерывания беременности протекал без осложнений. В течение 2 месяцев после выскабливания полости матки менструации отсутствовали. 15.06.2017 г. выполнено ультразвуковое исследование: матка имеет размеры 54×47×55 мм, расположена в положении anteflexio, имеет четкие ровные контуры, форма тела матки приближается к шаровидной. Миометрий однородной эхоструктуры, толщина стенки матки в области послеоперационного рубца составляет 9,8 мм. Эндометрий толщиной 11,5 мм, имеет неоднородную структуру. В средней и верхней третях полости матки слева определяются участки ткани повышенной эхогенности, максимальным диаметром 6,7 мм, с умеренным кровотоком в режиме цветового допплеровского картирования. Шейка матки без патологии, цервикальный канал не расширен. Придатки матки без патологии. Отмечается незначительное варикозное расширение вен матки с обеих сторон. Заключение: плацентарный полип.
20.06.2017 г. проведена гистероскопия, показанием для гистероскопии служило подозрение на внутриматочную патологию и результаты скрининга ультразвукового исследования органов малого таза. Пациентке до операции было проведено клиническое обследование, включавшее общий и биохимический анализ крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора, определение антител к ВИЧ и вирусным гепатитам, RW, общий анализ мочи, микроскопическое исследование отделяемого вагины.
В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Зондирование полости матки. Длина полости матки по зонду 8 см. Цервикальный канал расширен расширителями Герара до № 10. В полость матки введен гистероскоп. Выявлено: эндоцервикс складчатый, бледно-розовый, полость матки нормальных размеров, не деформирована. В полости матки по задней стенке визуализируется ткань, похожая на фрагмент большого сальника, исходящий из старого перфорационного отверстия задней стенки матки. Края перфорационного отверстия матки бледно-розового цвета, неравномерной толщины. Сосудистый рисунок выраженный, мелкие кровоизлияния. Соскоб полости матки умеренный. Стенки матки шероховатые.
Заключение: Перфорация матки.
Пациентке показана лапароскопия. Предоперационное ультразвуковое исследование: шейка матки длиной 42 мм, с четкими ровными контурами, в эндоцервиксе отмечается наличие мелких кист. Тело матки грушевидной формы, размерами 51×44×57 мм, с четкими ровными контурами, миометрий однородной структуры. Эхографические признаки перфорации миометрия: в области дна матки определяется дефект серозной оболочки до 5 мм, с формированием в миометрии хода, сообщающегося с полостью матки. В наличии эхографические признаки перфорации миометрия. Эндометрий однородной структуры, толщиной 3,8 мм. Придатки матки без патологии с обеих сторон.
20.06.2017 г. произведена операция – лапароскопия; метропластика (ушивание перфорационного отверстия матки). Ход операции: при ревизии брюшной полости отмечено следующее: матка в положении anteflexio, тело матки имеет размеры 6×5×5,5 см, розовой окраски и правильной формы. В области дна матки визуализируется перфорационное отверстие, к которому припаян большой сальник (рис. 1). Брюшина переднематочного и позадиматочного пространств без патологии. В малом тазу обнаружен темный геморрагический экссудат в количестве до 30 мл. Придатки матки без особенности с обеих сторон. При помощи биполярной коагуляции, эндоножниц произведено отсоединение сальника от матки. Перфорационное отверстие в матке ушито двумя отдельными викриловыми швами.
Гистероскопически осмотрена полость матки: сальника в полости матки нет. Малый таз и брюшная полость промыты раствором дексана 500,0 мл. Контроль гемостаза. Интраоперационная кровопотеря минимальная. Общая длительность операции: 50 минут.
В послеоперационном периоде пациентка получала инфузионную терапию (раствор Рингера 400,0 мл, внутривенно № 1), антимикробную терапию (метрогил 100,0 внутривенно 3 раза в сутки № 3, цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки № 5), обезболивание (кетанов по 2,0 мл 3 раза в день внутримышечно № 3).
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Даны лечебные и трудовые рекомендации.
Заключение
Таким образом, ПМ может остаться незамеченной, однако данное осложнение в любом случае приводит к нарушению репродуктивной функции, создает риск ряда осложнений. В связи с этим выскабливание полости матки должно производиться с четким соблюдением техники процедуры, у врача должна присутствовать настороженность по поводу возможной ПМ. При наличии факторов риска ПМ хирургическое вмешательство следует проводить под эхографическим контролем. При подозрении на ПМ следует прекратить вмешательство и перейти к лапароскопической диагностике внутрибрюшных повреждений. Желательно проводить ультразвуковой мониторинг через 1 месяц после внутриматочных хирургических вмешательств.
