Шифр по МКБ-10
А63.0 Бородавки, полученные половым путем, новообразования аноректальной и генитальной зоны, в том числе остроконечные кондиломы
В07 Бородавки вирусной этиологии
В97.7 Инфекция гениталий, вызванная ВПЧ
Возбудитель. Вирус папилломы человека (ВПЧ) низкоонкогенных типов (в 90% случаев ВПЧ 6, 11 типов).
Клинические проявления. Остроконечные кондиломы (ОК) представляют собой пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области, чаще в местах мацерации.
Диагностика
Клинико-визуальный метод является одним из ведущих высокоинформативных и общедоступных методов в диагностике ОК. Клинические проявления ОК определяются при гинекологическом осмотре или при вульво- и кольпоскопии. Осмотр и оценка состояния кожных покровов и слизистой вульвы может проводиться при 7‒15‒30-кратном увеличении кольпоскопа. Для улучшения визуализации ОК проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается. Для интерпретации кольпоскопической картины оценивают следующие параметры: наличие или отсутствие эпителиальных образований с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму, которые становятся белесоватыми после обработки места поражения 5% раствором уксусной кислоты.
ПЦР, ПЦР РВ – идентификация ДНК ВПЧ в биоматериале (мазки из цервикального канала, биоптаты ОК) с последующим определением типа вируса
Высокочастотное ультразвуковое исследование (ВЧ УЗИ) кожи и слизистых вульвы проводится на УЗ-сканере, принцип действия которого заключается в следующем: генератор производит короткий электрический импульс, который при помощи пьезокристалла преобразуется в УЗ-сигнал с частотой от 22 до 75 МГц в зависимости от используемых датчиков. Эти сигналы передаются в кожу, и там из-за неоднородности тканей (клеточные структуры, межклеточное пространство и др.) происходит их отражение, поглощение, рассеивание и др. Отраженные эхосигналы принимаются тем же самым преобразователем и трансформируются вновь в электрические импульсы. Принятые сигналы обрабатываются, сохраняются компьютером, производится их цифровая обработка и затем происходит построение изображения, которое и демонстрируется на мониторе. Данный метод позволяет проводить исследование кожи в разные интервалы времени, документально фиксируя все особенности, а также получать количественные параметры: толщину эпидермиса и дермы, размеры сканируемых образований в изучаемой зоне, акустическую плотность эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки.
Лечение ОК
В настоящее время используются методы лечения ОК: криодеструкция, лазерное, радиоволновое и хирургическое иссечение, применение химиопрепаратов, системная и локальная иммунотерапия. Их условно можно разделить на 3 вида: локальная, системная и комбинированная терапия, по возможности применения – самостоятельное лечение и терапия в условиях клиники.
Криодеструкция (С) позволяет удалить ткань на строго ограниченном участке без распространения на окружающие ткани. Криодеструкция может осуществляться как аппаратно: жидкий азот подводится к папилломе при помощи металлических трубок различного размера и диаметра, так и в ручном режиме, при котором жидкий азот наносится на место поражения ватной палочкой. Крионасадка аппаратного метода помогает контролировать глубину заморозки тканей, в то время как при помощи ватной палочки этого сделать не удастся.
Этапы криозамораживания:
- на подготовительном этапе пациентам с низким болевым порогом при очень крупных папилломах проводят обезболивание зоны поражения (путем орошения слизистой или кожи спреем, содержащим 10% раствор Лидокаина);
- на этапе криодеструкции происходит непосредственное замораживание пораженных участков, при этом воздействия процедуры на одну точку достигает нескольких секунд;
- на последнем, завершающем этапе специалист производит дезинфекцию обрабатываемой области.
Одним из наиболее эффективных методов лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) является СО2 лазерное воздействие (С), особенно на кератинизированные поражения. ОК удаляются путем коагуляции основания с мощностью 5‒7 Вт (аппарат SELLAS 015, Корея) в непрерывном режиме или путем вапоризации лучом с аналогичной мощностью. Воздействие необходимо производить по касательной к поверхности слизистой или кожи. На аппаратах DEKA иссечение ОК проводится в режиме Smart pulse Pulse energy 200.0 mJ на мощности 2 Вт, при частоте 10 МГц. При обширных очагах ОК операция проводится в 3‒4 этапа. Заживление протекает в пределах 2 недель без образования косметических дефектов.
Радиоволновое иссечение (С) ОК осуществляется без физического мануального давления, без обугливания или разрушения тканей. Это атравматичный метод разреза новообразований кожи и слизистых с одномоментной коагуляцией сосудов при помощи радиоволн высокой частоты – 3,8‒4,0 МГц. Для лечения ОК на коже и слизистых вульвы рекомендовано использование режима «Смесь» и «Фульгурация» с применением петлевых электродов различных размеров и конфигурации, которые входят в состав стандартных наборов («Сургитрон» ™DFS5). После проведения местной анестезии, в режиме «Смесь» электродом-петлей на мощности 80 Вт проводят иссечение патологических образований. В зависимости от локализации, размера и плотности ОК режимом выбора является «Фульгурация» на мощности 40 Вт. Метод предпочтителен для лечения ОК небольших размеров на слизистых вульвы, стенках влагалища и на шейке матки. Иссечение ОК также происходит с одновременным гемостазом.
С помощью аргоноплазменной коагуляции (С) («ЭХВЧа-140-02-Фотек», г. Екатеринбург) возможно проведение деструкции ОК с одновременным гемостазом. Энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием плазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой не превышает 3 мм и зависит от длительности воздействия, режима аппарата и установленной мощности. Для лечения ОК на коже и слизистых вульвы рекомендовано использование режима «Смесь» с применением петлевых электродов различных размеров и конфигурации, которые входят в состав стандартных наборов. После проведения местной анестезии, в режиме «Смесь» электродом-петлей на мощности 50‒70 Вт проводят иссечение патологических образований. При работе на рекомендованных мощностях иссечение проходит быстро и эффективно. Глубина коагуляции – около 1 мм, что достаточно для надежного гемостаза и не влияет на качество материала при гистологическом исследовании. Иссечение ОК также происходит с одновременным гемостазом. Метод предпочтителен при кератинизированных ОК больших размеров на коже, крупных ОК на слизистой вульвы. При применении СО2 лазерного, радиоволнового и аргоноплазменного методов иссечения ОК рекомендовано использование эвакуатора дыма.
Усовершенствованный метод хирургического иссечения ОК выполняется инструментом для биопсии кожи, иглой-стилетом Dermo Punch, который широко применяется в дерматологии и представляет собой круглое металлическое лезвие с пластиковой ребристой рукоятью, позволяющей надежно удерживать инструмент в руке и контролировать процедуру удаления. Имеется широкий диапазон размеров диаметров лезвия (2‒8 мм). Размер устройства подбирается индивидуально, в зависимости от примерного диаметра ОК. Устройства стерильные, предназначены для одноразового использования. После соответствующей антисептической обработки наружных половых органов раствором антисептика и предварительной анестезии путем орошения слизистой или кожи спреем, содержащим 10% раствор Лидокаина, проводится хирургическое иссечение ОК при помощи инструмента для биопсии кожи Dermo Punch с соответствующим диаметром (в зависимости от размеров ОК) с захватом подкожной стромы на глубину 2‒5 мм. ОК извлекается при помощи пинцета. При необходимости проводится гемостаз на месте иссечения при помощи коллагеновой губки.
Для химической коагуляции экзофитных ОК используют подофиллотоксин, 5-фторурацил, неорганические кислоты (солкодерм), нитрат серебра и др. Для локальной иммунотерапии применяют внутриэпителиальное и внутрикондиломное введение интерферона, кремы, гели для наружного применения (5% имихимод, интерфероны, синтетические иммуномодуляторы).
Схемы лечения
- Подофиллотоксин (А) (раствор для наружного применения 0,5% ‒ Кондилин®, крем для наружного применения 0,15% – Вартек®) – местное точечное нанесение 2 раза в сутки, 3 дня подряд с последующим перерывом 4 дня, не более 5 недель. Противопоказан при беременности и лактации.
- Раствор смеси неорганических кислот (Солкодерм® С) – местные точечные аппликации (во время каждой процедуры может быть обработано не более 2‒3 очагов поражения суммарной площадью не более 2‒3 см2. Большие очаги поражения рекомендуется обрабатывать поэтапно, с интервалом 4 недели). Лечение этой категории пациентов Солкодермом следует назначать только в тех случаях, когда потенциальная польза его применения для матери превосходит возможный риск для плода или новорожденного.
- 5% Имиквимод (крем Альдара®, Кераворт®) (А), местное точечное нанесение на 6‒8 часов 3 раза в неделюдо полного исчезновения очагов, не более 16 недель. Противопоказан при беременности
Для системной иммунотерапии:
- Суппозитории α-интерферон 500 000 или 1 млн ЕД по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, 10 дней, вагинально или ректально (А).
- Инозин пранобекс 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 20 дней (А).
- Интерферон гамма 500 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций (А).
Лечение ОК у беременных
Во время беременности возможна активная пролиферация аногенитальных бородавок. Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием методов, не оказывающих системного действия: криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного). Данные методы могут быть дополнены иммунотерапией (13‒40 нед): суппозиториями α-интерферон (500 000 или 1 млн ЕД), по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, 10 дней, вагинально или ректально.
