Наиболее частой причиной эрозивно-язвенных высыпаний на половых органах являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): сифилис, генитальный герпес, трихомониаз, кандидоз, реже гонококковая инфекция, мягкий шанкр, паховая лимфогранулема, донованоз. Появлением язв могут также характеризоваться и достаточно редкие дерматологические заболевания, такие как болезнь Крона, туберкулез, болезнь Бехчета, дифтерия [1].
К достаточно редко встречающимся и недостаточно изученным заболеванием относится острая язва вульвы Липшютца–Чапина, описанная впервые австрийским дерматологом Б. Липшютцем [2]. Этиология заболевания окончательно не установлена. Некоторые авторы связывают его с инфицированием вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) [3].
Некоторые авторы определяют острую язву вульвы как вариант течения многоформной экссудативной эритемы. Также возможным агентом может быть Lactobacillus casei (прежнее название Bacillus crassus, Bacillus vaginalis Doderlein), относящаяся к представителям нормальной микрофлоры, сапрофитирующая на слизистой оболочке влагалища и приобретающая патогенные свойства при снижении местного иммунитета [4]. В литературе также встречаются описания подобных язвенных процессов как проявление тифозной или другой инфекции и отмечено, что примерно в 10% случаев у больных сыпным тифом наблюдаются острые язвы вульвы. У некоторых больных с острой язвой вульвы впоследствии выявляли сыпной тиф, паратиф [5]. Имеется также мнение о том, что язва вульвы является абортивной формой болезни Бехчета (большого афтоза Турена) [4].
Заболевание возникает главным образом у девушек и молодых женщин, не живущих половой жизнью, и характеризуется внезапным началом и острым течением (от нескольких дней до 2 недель). Заболевание, как правило, начинается с общего недомогания, зуда в области гениталий, повышения температуры, которая держится в течение нескольких дней, достигая 39–40°; реже без повышения или на фоне субфебрильной температуры тела. Затем появляются сильно болезненные единичные или множественные язвы, располагающиеся на фоне отечной, умеренно гиперемированной кожи вульвы и половых губ. Язвы располагаются поверхностно, имеют мягкое основание, рыхлые подрытые края и серовато-желтое серозно-гнойное отделяемое в области дна. После отторжения корок наступает быстрая эпителизация или рубцевание язв. Образовавшиеся рубцы нежные, поверхностные. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличиваются.
Полиэтиологичность и междисциплинарный характер эрозивно-язвенных поражений половых органов требует особой настороженности при дифференциальной диагностике этих заболеваний, в первую очередь с ИППП, а также с другими инфекционными, воспалительными и относительно редкими заболеваниями, характеризующимися эрозивно-язвенными поражениями [6, 7].
Мы приводим клиническое наблюдение острой язвы вульвы у пациентки 14 лет.
Пациентка З., 14 лет, обратилась в консультативно-поликлиническое отделение ФГБУ СО Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии по направлению детского гинеколога поликлиники по месту жительства с направительным диагнозом: генитальный герпес. Предъявляла жалобы на резко болезненные язвы на внутренней поверхности малых половых губ, которые появились 7 дней назад на фоне ОРВИ с повышением температуры тела до 39°С. По рекомендации детского гинеколога получала терапию ацикловиром по 200 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней, суппозитории виферон по 500 000 МЕ два раза в сутки 5 дней, ацикловир мазь наружно 3 раза в сутки без положительной динамики.
Из анамнеза: перенесенные заболевания – пиелонефрит, ангина, лабиальный герпес. Менструации с 12 лет, регулярные. Половой жизнью не живет. На момент обращения общее состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела 36,7°С. Соматической патологии не выявлено.
Локальный статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, паховые лимфоузлы размером до мелкой фасоли, незначительно болезненные при пальпации, эластичные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, кожа над ними не изменена. Слизистая оболочка вульвы розового цвета, половая щель сомкнута, из влагалища незначительное количество слизистых выделений. Девственная плева сохранена. Бартолиниевы железы и их протоки не определяются. Уретра мягкая, безболезненная. Парауретральные железы не определяются. На внутренней поверхности малых половых губ две язвы неправильной формы с четкими границами 3×2 см, глубиной до 3 мм, покрытые слизистым налетом, болезненные при пальпации (рисунок 1).
Результаты обследования: при бактериоскопическом исследовании отделяемого влагалища – количество лейкоцитов до 5 в поле зрения, гонококки, трихомонады, споры и нити мицелия дрожжеподобных грибов рода Candida, «ключевые клетки» не обнаружены, флора палочковая в умеренном количестве. При молекулярно-биологическом исследовании (полимеразная цепная реакция) отделяемого уретры, влагалища и отделяемого с поверхности язв – Chl. trachomatis, Ur. urealyticum, M. hominis, M. genitalium, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека – не обнаружены. При микробиологическом исследовании отделяемого влагалища обнаружен рост Lactobacillus spp.104 КОЕ/мл. Микробиологическое исследование отделяемого язвы не выявило роста микрофлоры. Диагноз сифилитической инфекции был исключен на основании отрицательных результатов исследования отделяемого язв на T.pallidum методом темнопольной микроскопии и комплекса серологических реакций, определения специфических антител к T.pallidum методами, иммуноферментного анализа, реакцией прямой гемолитической агглютинации.
Антитела к ВИЧ I и II типов не определялись, маркеры вирусных гепатитов В и С (HBsAg, antiHCV) – не обнаружены. В сыворотке крови выявлены антитела типа Ig G к вирусу простого герпеса 1-го типа и к цитомегаловирусу.
Клиническая картина и результаты комплексного клинико-лабораторного обследования позволили установить диагноз: острая язва вульвы Липшютца–Чапина.
Пациентке было проведено лечение: обработка 0,5% раствором хлоргексидина и фукорцином 3 раза в день, порошок банеоцин 2 раза в день. На фоне топической терапии отмечена положительная динамика в виде очищения поверхности язв и частичной эпителизации уже на 4-й день (рис. 2) и полной эпителизации язв на 14-е сутки терапии. Сохранялись умеренные рубцово-атрофические изменения (рис. 3). В течение года клинико-лабораторного наблюдения за пациенткой рецидивов не отмечалось.
Заключение
Несмотря на редкость, вышеуказанная патология продолжает встречаться в клинической практике и является междисциплинарной. Характерные остро возникающие эрозивно-язвенные высыпания в области наружных половых органах у девушек и молодых женщин, сопровождающиеся нарушением общего состояния, при исключении ИППП, позволяют своевременно установить диагноз, начать лечение и провести качественную реабилитацию.
