МиД: Какова структура отдела клинической и молекулярной генетики?
Д.Ю. Трофимов: Отдел состоит из двух подразделений. Первое – отделение клинической генетики, в котором работают высококвалифицированные врачи-генетики. Они проводят медико-генетическое консультирование супружеских пар, новорожденных с подозрениями на генетические патологии. Второе – лаборатория молекулярно-генетических методов. В ее работе можно выделить два крупных направления – диагностика инфекционных заболеваний и генетика человека. Основным инструментом решения задач первого направления является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет оперативно диагностировать широкий спектр инфекционных заболеваний: урогенитальных, гемотрансмиссивных и острых респираторных. Такие исследования востребованы акушерами-гинекологами и неонатологами.
Направление «генетика человека» в отделе, в свою очередь, представлено несколькими группами сотрудников. Группа цитогенетиков проводит кариотипирование образцов биопсии хориона и амниотической жидкости в рамках инвазивной пренатальной диагностики, а также осуществляет кариотипирование супружеских пар при подготовке к беременности. Группа молекулярной генетики располагает широким спектром молекулярных методов исследования генетического материала.
Кариотипирование в нашем Центре сейчас выполняется как цитогенетическим методом, так и с помощью микроматричного анализа. При этом некорректно говорить, что один метод приходит на смену другому. Новые методы дают очень большой объем информации, недоступный ранее, но некоторую информацию о хромосомах можно получить только методами классической цитогенетики. Поэтому наиболее полную информацию дает комбинация методов. Преимущество нашей лаборатории в том, что мы можем это делать в рамках одного подразделения Национального центра.
Высокопроизводительное секвенирование также имеет несколько областей применения.Сочетание с современной культуромикой и методом масс-спектрометрии дает возможность подробно описать свойства микроорганизмов от клинических характеристик до полного генома, включая определение факторов резистентности и патогенности. Другой аспект – анализ генома человека. Пока подобные исследования не являются рутинными, но я надеюсь, что до конца 2018 г. нам удастся наладить в качестве стандартного анализа определение экзома – всей кодирующей части генома человека. Этот анализ востребован при редких наследственных заболеваниях, он бывает необходим и в случаях, когда нужно разобраться в причинах бесплодия пациентов, а также при обследовании доноров гамет в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Другим блоком является преимплантационная диагностика совместно с подразделениями Института репродуктивной медицины, которые проводят экстракорпоральные оплодотворения (ЭКО) пациенток.
Одним из важных достижений является реализация в нашей лаборатории технологии проведения неинвазивного (по крови беременной женщины) пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода, таких как синдромы Дауна, Эдвардса и Патау.
МиД: Может ли оно быть включено в обязательное медицинское страхование (ОМС)?
Д.Ю. Трофимов: Если говорить об ОМС, то ключевой вопрос здесь – стоимость. Пока и у нас, и в мире это достаточно дорогая процедура. Обнадеживает то, что используемые в ней реагенты и расходные материалы постепенно дешевеют и становятся более массовыми. Пока мы в середине этого пути, и я надеюсь, что в течение ближайших лет стоимость скрининга удастся существенно снизить, и он будет включен в ОМС.
Одно из решений, которое позволило бы существенно снизить стоимость исследования – создание централизованной специализированной лаборатории для его проведения. Стоимость использования высокопроизводительного секвенирования и расходных материалов сильно зависит от количества образцов и может резко снизиться при больших потоках.
Если говорить о моногенных наследственных заболеваниях, то я считаю, что главной является не преимплантационая и пренатальная, а преконцепционная диагностика – обследование будущих родителей с целью выявления гетерозиготного носительства рецессивных мутаций. У таких пар с вероятностью 25% родится больной ребенок, и здесь важно информирование будущих родителей. Этой теме в России практически не уделяется внимания, хотя сегодня благодаря возможностям преимплантационой и пренатальной диагностики такой вариант развития событий можно полностью исключить.
МиД: Что же мешает повсеместному внедрению преконцепционной диагностики?
Д.Ю. Трофимов: Существует две проблемы. Первая – отсутствие нормативной базы. Вторая гораздо серьезнее – отношение общества. Люди в основной массе не готовы получать информацию о своей генетике. В том числе их пугает возможность использования подобной информации третьими лицами. Преобладает мнение, что в случае выявления генетических особенностей человек может быть отнесен к категории «неполноценных» со всеми вытекающими последствиями, включая дискриминацию.
На самом же деле с точки зрения ошибок в геноме подавляющее большинство людей одинаковы. Исследования последнего десятилетия показали, что каждый из нас является носителем 1–10 «молчащих» мутаций в гетерозиготном состоянии, которые связаны с рецессивными наследственными заболеваниями. Список этих заболеваний очень внушительный, вероятность встретить супруга или супругу с мутацией в этом же гене вовсе не исключена, особенно для таких болезней, как муковисцидоз, фенилкетонурия и другие.
Вторая психологическая ловушка – люди считают, что наследственные болезни крайне редки, и их это не коснется. Такое отношение характерно не только для людей немедицинских специальностей, но даже для врачей. Действительно, даже для распространенных моногенных заболеваний вероятность рождения больного ребенка – один на 5–10 тысяч, но все не так просто.
Мы провели эксперимент – предложили всем желающим врачам нашего Центра пройти диагностику на носительство наиболее частых мутаций четырех наиболее распространенных моногенных заболеваний. Полученные данные полностью совпали с предполагаемой нами статистикой, но были очень неожиданными для большинства исследуемых. Математика – упрямая вещь. Если мы возьмем четыре рецессивных генетических заболевания с вероятностью рождения больного ребенка один к 5 тыс., то вероятность того, что случайный человек имеет одну из этих мутаций, составляет около 10%. В нашем исследовании мутации были выявлены у каждого 11.
Еще раз подчеркну, что при нынешнем развитии генетики и репродуктивной медицины вероятность рождения детей с такими заболеваниями можно свести к нулю. И я надеюсь, что недалек тот день, когда родителям вместе с группой крови новорожденного будет выдаваться анализ его экзома, и эта информация будет полезна не только для самого ребенка, но и для его будущих детей.
