В июне 2009 г. Всемирная Организация Здравоохранения объявила о начале очередной пандемии гриппа. Предыдущая пандемия провозглашалась почти 41 год назад, в августе 1968 г. [8]. Возбудителем новой пандемии стал вирус А(Н1N1)swl. Геном этого вируса состоит из сегментов, взятых от классических североамериканских свиных штаммов, а также человеческого и птичьего происхождения [3, 6]. Современный пандемический вирус представляет собой результат обмена сегментами генома американского и европейского вирусов гриппа А свиней [7]. На фоне эпидемического роста заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) в октябре – декабре 2009 г. и с января по март 2011 г. резко возросло количество беременных и рожениц, госпитализированных в акушерское отделение инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 1. У значительной части этих пациенток был диагностирован пандемический грипп А(Н1N1), который протекал с определенными отличиями от обычного сезонного гриппа [4, 6].
За период с октября 2009 по март 2011 г. в ИКБ № 1 госпитализированы 1223 пациентки с ОРВИ
и гриппом. Заболеваемость гриппом среди беременных с ОРВИ была одинаково высока, и в 2009
и 2011 гг. в 67% случаев был диагностирован грипп. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в смывах из носоглотки обнаружен вирус гриппа А(Н1N1) у 622 пациенток (50% – от всех ОРВИ; 75% – от всех диагнозов «грипп»).
В 2009 г. в акушерском стационаре ИКБ № 1 родили 24 беременные из группы больных пандемическим гриппом: 19 (79,2%) родов были своевременными, 4 (16,7%) – преждевременными, 1 (4,2%) – запоздалыми. Частота оперативных родов составила 50%: 11 из 24 пациенток произведено кесарево сечение, одной роженице – вакуум-экстракция плода. В 4 случаях кесарево сечение было произведено в первые часы после перевода беременных на инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в связи с тяжестью состояния на фоне осложненного течения гриппа. Состояние этих пациенток, предельно жесткие режимы ИВЛ не позволяли транспортировать их в операционную акушерского отделения, поэтому все они были оперированы в реанимационных боксах. У 3 беременных показанием для оперативного родоразрешения стало ухудшение состояния плода на фоне фетоплацентарной недостаточности. В остальных случаях показанием для операции кесарева сечения явились: отслойка плаценты, клинически узкий таз, неполноценность рубца на матке, заболевание опорно-двигательной системы, аномалии родовой деятельности. У 1 родильницы после оперативных родов развился эндометрит, что составило 4,2% при средних показателях по стационару
менее 1%. Доля вышеуказанного осложнения среди всех пациенток с ОРВИ составила 9%. Все новорожденные родились живыми, однако 2 из них умерли до 7 сут жизни. Перинатальная смертность в данной группе составила 42‰.
В 9 случаях грипп А(Н1N1) удалось подтвердить лабораторно. В группе пациенток с подтвержденным диагнозом грипп А(Н1N1) в 2009 г. у 8 (3,1%) произошло прерывание беременности до 27 нед (у 4 – самопроизвольный выкидыш, у 4 – неразвивающаяся беременность). Этот показатель более чем в 3 раза превысил средний по стационару.
У 80 пациенток из 352 грипп осложнился пневмонией, что составило 22,7% (рис. 1, см. на вклейке). Доля пациенток с тяжелым течением гриппа составила 3,1% (11 случаев) от числа заболевших гриппом и 4,2% – от общего числа пациенток с гриппом А(Н1N1). Пациенткам с пневмонией, отеком легких, выраженной дыхательной недостаточностью проводилась терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Пятерым пациенткам было проведено лечение с применением неинвазивных методов ИВЛ: у 2 родильниц после оперативных родов на фоне гриппа наступило ухудшение состояния, связанное с родов с развитием отека легких и дыхательной недостаточности (пациентки выздоровели, дети живы) и у 3 беременных – во II триместре беременности с аналогичной клиникой (две выписаны с развивающейся беременностью, а у одной плод погиб на 21-й нед и беременность
была прервана). Состояние 6 беременных потребовало применения инвазивной ИВЛ. У двоих из них наступила смерть, что составило 0,24% от всех случаев гриппа, 0,32% – от гриппа А(Н1N1). В обоих случаях смерти женщин предшествовала антенатальная гибель плода в конце II триместра беременности, при этом одна из пациенток умерла беременной, а вторая – после прерывания беременности путем операции малого кесарева сечения рис. 2, 3 (см. на вклейке)). Четверо из 6 пациенток, находящихся на ИВЛ, были родоразрешены путем операции кесарева сечения в сроках 28,
30, 35 и 37 нед. У одной из них послеоперационный период осложнился резким вздутием живота, причиной которого явилось неадекватное дренирование плевральной полости в связи со спонтанным
пневмотораксом и, как следствие, проникновением воздуха в брюшную полость. В дальнейшем у нее развились массивные инфаркты печени, в связи с чем она проходила длительное лечение (ИВЛ – более месяца). У второй пациентки после родоразрешения на фоне продолжающейся ИВЛ развилась клиника «острого живота». При релапаротомии выявлен острый панкреонекроз, потребовавший длительного лечения с проведением многократных повторных хирургических вмешательств (ИВЛ – более месяца). У третьей родильницы процесс реконвалесценции протекал волнообразно и длительно на фоне многократного развития спонтанных пневмотораксов и очагов деструкции легочной ткани (ИВЛ – 16 сут). Четвертая нуждалась в проведении ИВЛ в течение 14 сут. У всех 4 пациенток отмечалось развитие спонтанных пневмотораксов. Один из 4 детей с массой тела 1500 г умер до 7 сут жизни от гриппа А.
В результате наблюдения за пациентками с гриппом А(Н1N1) во время первой волны пандемического гриппа в 2009 г. были выявлены следующие факторы риска:
· беременность (особенно вторая половина);
· метаболический синдром (наличие выраженного ожирения);
· сахарный диабет;
· хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
· иммунодефицитные состояния;
· грудной возраст (особенно первые дни жизни новорожденного от матери с гриппом).
Выявлены следующие особенности течения пандемического гриппа:
– наличие диспепсического синдрома (тошноты, рвоты, диареи);
– более частое и раннее развитие (4–7-е сут) первичного вирусного поражения легких;
– раннее формирование синдрома системной воспалительной реакции с развитием полиорганной недостаточности (на фоне поражения легких, сердца, поджелудочной железы, печени, селезенки, почек);
– раннее присоединение грибковой флоры, чувствительной к флуконазолу, при гораздо меньшей значимости бактериальной.
Отмечены особенности вирусного поражения
легких при описываемом варианте гриппа:
· резкое внезапное ухудшение состояния пациентки с появлением локальной боли в груди, выраженной одышки, цианоза, примеси крови в мокроте, развитием гипоксемии;
· высокий риск и быстрое развитие отека легких (альвеолярного и интерстициального);
· быстрое грубое и массивное поражение легочной ткани, ведущее к потере воздухоносных свойств и способности к газообмену;
· развитие спонтанных пневмотораксов (порой множественных и рецидивирующих);
· резистентность к проводимой терапии;
· стойкие изменения легочной ткани в период реконвалесценции с медленным восстановлением функции газообмена.
Для лечения беременных и родильниц с гриппом А(Н1N1) применялись следующие препараты: тамифлю 150–300 мг/сут (максимально эффективен в первые 2-е сут болезни); виферон в свечах 500 000 Ед 2 раза в сут; антибиотики широкого спектра (при наличии пневмонии, обострении хронических воспалительных заболеваний); глюкокортикоиды (при дыхательной недостаточности и угрозе развития отека легких); жаропонижающие препараты (при высокой гипертермии); отхаркивающие средства; ингаляции β-адреномиметиков через небулайзер [4, 5]. При выраженной дыхательной недостаточности требовался перевод на ИВЛ; при затяжном течении вторичной бактериальной пневмонии проводилось ультрафиолетовое облучение крови; наиболее тяжелым больным с острой почечной недостаточностью и отечно-асцитическим синдромом выполняли ультрагемодиафильтрацию. Благодаря накопленному опыту ведения беременных с диагнозом ОРВИ и гриппом в 2009 г., во время второй волны повышенной заболеваемости с января по май 2011 г. нами получены более благоприятные результаты [1, 2]. Число беременных, госпитализированных в ИКБ № 1 с диагнозом ОРВИ и грипп, незначительно снизилось по сравнению с данными за 2009 г. (649 и 574 пациенток в 2009 и 2011 гг. соответственно). Несмотря на одинаковую долю беременных с подтвержденным методом ПЦР гриппом А(Н1N1), среди всех пациенток с диагнозом «грипп» (74 % в 2009 г. и 76 % в 2011 г.) существенно снизился процент беременных с гриппом, осложненным пневмо-
нией: 22,3% – в 2009 г. и 6% – в 2011 г. Число пациенток с тяжелой формой гриппа также снизилось: 11 пациенток – в 2009 г. и 1 беременная – в 2011 г.
В 2011 г. в акушерском стационаре ИКБ № 1 у 37 пациенток с ОРВИ и гриппом произошли роды, из них 3 были преждевременными. Оперативным путем были родоразрешены 16 (43%) беременных, из них у 12 пациенток произведена операция кесарева сечения и у 4 – вакуум-экстракция плода. При сравнительном анализе показаний к операции кесарева сечения в 2009 и 2011 гг. выявлено, что в 2011 г. пациенток с тяжелым осложненным течением гриппа, явившимся показанием для оперативного родоразрешения, не было, в то время как в 2009 г. были прооперированы 4 пациентки с вышеуказанным диагнозом. Все дети родились живыми. В течение первых 7 сут умер один ребенок, родившийся путем операции кесарева сечения, в связи с острой внутриутробной гипоксией на фоне хронической. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 3–4 балла, умер через 1 ч от генерализованной внутриутробной инфекции (пневмония, дыхательная недостаточность, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность).
Важным моментом явилось отсутствие материнской смертности среди пациенток с ОРВИ и гриппом в 2011 г.
Таким образом, на основании полученных результатов, нами выработаны следующие принципы ведения беременных с ОРВИ и гриппом:
· раннее начало специфической противовирусной терапии;
· тщательное наблюдение за состоянием пациентки для своевременного выявления признаков дыхательной недостаточности, пульсоксиметрия в динамике;
· раннее применение неинвазивных методов ИВЛ, при отсутствии достаточного эффекта – своевременный перевод на инвазивную ИВЛ;
· прерывание беременности при тяжести заболевания, требующей использования инвазивной ИВЛ, с последующим назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-септических осложнений;
· совместное ведение пациенток с ОРВИ и гриппом бригадой врачей: реаниматологов, акушеров, инфекционистов, общих и торакальных хирургов, специалистов по экстракорпоральным методам лечения;
· запрет на транспортировку пациенток из реанимационных отделений других стационаров
(т.к. это неминуемо ухудшает состояние больной, порой фатально);
· в наиболее тяжелых случаях оказание помощи, в том числе хирургической, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в связи с опасностью транспортировки и невозможностью обеспечения в дороге необходимых параметров ИВЛ.
Соблюдение указанных принципов ведения беременных с ОРВИ и гриппом позволит повысить качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациенток и будет способствовать дальнейшему снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
