Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является осложнением монохориальной многоплодной беременности. Несмотря на относительно небольшую частоту, ФФТС характеризуется высокой перинатальной смертностью – 15–17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, у него наблюдается анемия, задержка развития, маловодие. У плода-реципиента развивается эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. ФФТС развивается примерно у 15% монохориальных двоен, между 16-й и 26-й неделями беременности [1]. Состояние плодов на момент постановки диагноза оценивается в соответствии с классификацией по Quintero. Диагноз ФФТС ставится на основании ультразвуковых признаков: многоводие у близнеца – реципиента, с вертикальным карманом амниотической жидкости не менее 8 см до 20 недель беременности и 10 см после 20 недель, маловодие близнеца – донора с максимальным вертикальным карманом амниотической жидкости 2 см и менее, что характерно для всех стадий по данной классификации [2, 3]. При I стадии: мочевой пузырь близнеца – донора визуализируется, данные допплерометрии в пределах нормы. На II стадии – мочевой пузырь близнеца – донора не визуализируется (в течение всего исследования), но данные допплерометрии в пределах нормы. На III стадии данные допплерометрии характеризуются отсутствием или обратным конечным диастолическим кровотоком в артерии пуповины, реверсным кровотоком в венозном протоке или пульсирующим венозным потоком в пуповине. При IV стадии определяется асцит, гидроперикард, плевральный выпот, отек кожи головы, то есть ультразвуковые признаки водянки плода. V стадия характеризуется смертью одного или обоих близнецов. Без лечения прогноз при ФФТС крайне неблагоприятен, с перинатальной смертностью до 90% [4,5], особенно, если ФФТС развивается до 28 недель беременности [6, 7].
Неблагоприятный исход при ФФТС обусловил развитие внутриутробных лечебных манипуляций в течение последних 20 лет. Все они не дают 100% эффективности по коррекции данного состояния. Данные первого рандомизированного исследования показали преимущество лазерной коагуляции плацентарных анастомозов перед амниоредукцией [2]. В настоящее время данный вид внутриутробной коррекции признан лучшим в лечении ФФТС при диагностике данного состояния до 26 недель беременности. Тем не менее, различные варианты лечения могут быть использованы в зависимости от гестационного срока и состояния плодов.
Цель исследования: провести анализ собственных данных по применению хирургической коррекции ФФТС.
Материалы и методы исследования
С 2011 года в ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России начали применять внутриутробные методы коррекции ФФТС: септотомию, лазерную коагуляцию сосудов пуповины, лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. За 2 годы работы мы провели в общей сложности 42 операции: 16 (38%) септотомий, 10 (24%) лазерных коагуляций сосудов пуповины, 16 (38%) тотальных коагуляций плацентарных анастомозов.
Все случаи проведения инвазивной коррекции ФФТС обсуждались коллегиально с участием ведущих специалистов института, в процессе которого вырабатывался индивидуальный план ведения беременности и определялся метод коррекции ФФТС, пациентка давала согласие на оперативное вмешательство.
Все беременные были с двойней и монохориальным типом плацентации с ФФТС III–IV стадии по Quintero: у 16 проводилась септотомия, у16 – тотальная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, у 10 – коагуляция сосудов пуповины одного из плодов. Обследованные нами группы женщин по возрастной характеристике, соматическому статусу и акушерско-гинекологическому анамнезу были сопоставимы между собой.
Оценка общесоматического статуса основывалась на данных клинического осмотра, общепринятых лабораторных анализов и функциональных исследований.
Наряду с общеклиническим обследованием проводились ультразвуковые, допплерометрические исследования беременных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате экспертного класса «VOLUSON E8 GE» с биометрией плодов, оценкой состояния плаценты и количества околоплодных вод, тонуса матки, измерением толщины межамниотической перегородки. Фетометрию проводили по общепринятой методике. Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала: определение ее структуры, локализации, толщины, степени зрелости. Допплерография проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALARA (as low as reasonable achievable). Для изучения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики регистрировали скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины по общепринятой методике. При качественной оценке кривых скоростей кровотока были использованы уголнезависимые показатели: индекс резистентности (ИР). Для получения более точных результатов измерение проводилось в 2–3 кардиоциклах, учитывались средние данные. Дополнительно измеряли расстояние между проекциями точек прикрепления пуповин близнецов, оценка места прикрепления пуповины первого и второго плода.
Для неинвазивной оценки величины систолического артериального давления измеряли показатель времени изоволюмического расслабления (ВИР) в левом желудочке плодов, непосредственно связанный с величиной конечно-систолического давления [8, 9]. Для этого визуализировали четырехкамерный срез сердца при поперечном сканировании. Допплеровский пробный объем помещали в полость левого желудочка непосредственно под створками митрального клапана. Низкочастотный фильтр был установлен на 100 Гц. Записи кровотока оценивали как удовлетворительные, если угол между направлением курсора и кровотока не превышал 10 градусов. Регистрацию кривых скорости кровотока осуществляли в условиях двигательного покоя и апноэ плодов. Допплерометрический показатель рассчитывали из трех последовательных сердечных циклов при скорости записи 100 см/с. ВИР измеряли как расстояние между артефактом закрытия аортального клапана и моментом начала трансмитрального потока крови. Исследования проводили каждые 2 недели с 16 недель беременности.
С помощью цветного допплеровского картирования в плаценте были определены сосудистые анастомозы, как артерио-венозные, так и артерио-артериальные для выбора оптимального места на плаценте перед операцией, оценки эффективности коагуляции плацентарных анастомозов и разобщения кровотоков близнецов.
Результаты исследования и обсуждение
В основе септотомии лежит разрыв межблизнецовой мембраны, которая позволяет амниотической жидкости перераспределиться между реципиентом и донором. Показано, что септотомия оказывает минимальное воздействие на рост и объем крови донора [8]. Кроме того, дополнительные осложнения, такие как коллизия пуповин или синдром амниотических тяжей [10, 11] ограничивают применение данной манипуляции. Тем не менее, простота выполнения остается одним из привлекательных моментов данной процедуры.
За 2011 год нами было проведено 16 септотомий под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 22–26 недель при III–IV стадии ФФТС по Quintero. В среднем удалось пролонгировать беременность на 5,5 недели (от 3 до 11).
Все роды были преждевременными, средний срок родоразрешения – 31-я неделя (27–34) беременности. Осложнения манипуляции составили 40%: преждевременное излитие вод – 15%, коллизия пуповин – 5%, в 20% наблюдался рецидив ФФТС. Эффективность (рождение жизнеспособных детей) составила 60%.
Эндоскопическая лазерная коагуляция обеспечивает прерывание плацентарных сосудистых связей между близнецами на хорионической пластине, которые считаются основой развития ФФТС [12]. Данный метод коррекции ФФТС решает основную задачу – устраняет сброс крови от близнеца-реципиента к близнецу-донору.
В 2012 году у 16 пациенток в результате внутриутробной коррекции ФФТС III–IV стадии способом тотальной коагуляции плацентарных анастомозов родились и выжили 14 детей, из них 4 двойни (40%). В 6 случаях после коагуляции оставался 1 плод (60%), во всех случаях – донор. Осложнения составили 37 %: 2 случая (13%) – внутриутробная гибель обоих плодов непосредственно после операции (18 и 24 нед); 2 случая (13%) – преждевременное излитие околоплодных вод; 1 случай (7%) – рецидив ФФТС – преждевременные оперативные роды в сроке 27 нед (коагуляция плацентарных анастомозов проводилась в 18 нед беременности, симптомы III стадиии ФФТС полностью купировались); 1 случай (7%) – преждевременное родоразрешение в сроке 25 нед по поводу развившейся преэклампсии у беременной. В 90% роды были преждевременными в сроках 27–39 нед (33 нед).
Наиболее частым осложнением после лазерной хирургии по данным литературы является преждевременный разрыв амниотической мембраны [13].
В нашем исследовании это произошло в 13% случаев. Преждевременное излитие околоплодных вод зарегистрировано в течение 3–4 недель после фетоскопического вмешательства. Хориоамниониты являются редким осложнением данной манипуляции с частотой, по данным литературы, 2–8% [14]. В нашей практике данное осложнение не наблюдалось. Излитие околоплодных вод в материнскую брюшную полость наблюдается по литературным данным в 2–7% случаев в раннем послеоперационном периоде [13, 14]. Этот диагноз устанавливается при быстром уменьшении объема амниотической жидкости после операции вместе с наличием свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ. Клинически этот процесс проявляется болевым синдромом или чувством дискомфорта в животе. В наших случаях данного осложнения не наблюдалось. Послеоперационные боли в месте вкола в брюшную полость женщины требовали дополнительного обезболивания и регистрировались примерно в 9% случаев, что соответствовало литературным данным [14].
Ни излитие околоплодной жидкости, ни боли в месте вкола не коррелируют с неблагоприятным исходом. Внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее переливания крови пациентке, описал Ville и соавт. [13], других сообщений о данном осложнении в литературе не встречалось.
Самопроизвольный выкидыш до 22 недель беременности, по данным литературы, встречается у 5–23% пациенток, прошедших лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов [13–16]. В нашей серии операций данного осложнения не наблюдалось. Внутриутробная гибель обоих плодов после лазерной хирургии в нашем исследовании зарегистрирована в 2 (13%) случаях.
Отеки у плода-донора могут развиваться в течение нескольких дней после операции (до 25% – по данным литературы) из-за увеличения объема циркулирующей крови. Данный симптом не связан с плохим прогнозом [15]. В нашем исследовании данный признак наблюдался в 1 (7%) случае. Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии при допплеровском исследовании является предиктором гибели плода-донора после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, а также является плохим прогностическим признаком для реципиента, когда развивается после процедуры [17, 18]. Пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии (CMA-ПСВ) должна измеряться у оставшихся в живых плодов после операции в целях выявления анемии, которая может быть заподозрена при значениях выше 1,5 MoM; MCA-ПСВ <0,8 MoM – это предиктор тяжелой полицитемии. Забор крови, а также фетальная трансфузия крови могут быть выполнены, если выжившие плоды имеют тяжелую степень анемии, что улучшает исход до 75% пролеченных случаев [16, 19]. В нашем исследовании данной ситуации не встречалось.
Преждевременные роды остаются проблемой после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. По данным литературы в 29% случаев родоразрешение производилось до 28 недель [2], в нашем исследовании – в 25% случаях, причем во всех 4 случаях родов до 28 недель новорожденные не выжили. Оперативные роды в 29–33 нед были в 56%, срочные – в 6% случаев.
К осложнениям после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов относится рецидив ФФТС. При селективной коагуляции плацентарных анастомозов в наиболее сложных случаях допплеровское исследование рекомендуется проводить один раз в неделю, особенно в первый месяц после операции с целью выявления рецидивов ФФТС. При рецидиве возможно проведение повторной лазерной процедуры, а в сроке более 26–27 нед проводят амниоредукцию. Во всех случаях мы проводили тотальную коагуляцию плацентарных анастомозов. Повторная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов в нашем исследовании применялась лишь в одном случае (6%).
Мы уверены, что выживаемость плодов зависит от опыта хирурга. По данным зарубежных специалистов после 33-й процедуры показатели неблагоприятных исходов снижаются [16]. Разумно считать, что техника хирурга совершенствуется после проведения 30–50 процедур. Вероятно, именно при данном количестве манипуляций придется столкнуться с наиболее распространенными технически сложными ситуациями, такими как сложность визуализации, расположение плаценты по передней стенке матки, кровотечение из точки вкола, оболочечное впадение пуповины в плаценту, кровотечение хорионического сосуда при коагуляции и подтекание околоплодной жидкости в брюшную полость женщины.
Осложнения со стороны плодов: перивентрикулярная лейкомаляция в нашем исследовании была зарегистрирована в одном случае у плода-донора (роды в 32 нед, масса при рождении 1820 г) после септотомии. Также после септотомии в одном случае после рождения у плода-донора зарегистрирована острая почечная недостаточность (роды в сроке 34–35 нед, масса при рождении 2560 г).
Использование окклюзионных технологий по прерыванию кровотока в сосудах пуповины сопровождается гибелью одного из близнецов. Такие методы, как эмболизация, радиочастотная и биполярная диатермия были описаны Crombleholme, Quintero, Robyr, Deprest [13, 14]. Оправдано применение данной методики при тяжелых аномалиях у одного из плодов, при выраженной задержке внутриутробного роста в случаях ФФТС.
Коагуляция сосудов пуповины наиболее пострадавших близнецов с помощью биполярных щипцов – наиболее часто воспроизводимая методика. Применяется она с 20 недель беременности [13]. Мы предпочитаем более щадящую методику – лазерную коагуляцию сосудов пуповины под контролем УЗИ. Данная методика может применяться и в ранние сроки беременности; минимальная травматичность выгодно отличает ее от предлагаемой биполярной коагуляции. За 2011–2012 годы нами выполнено 10 таких процедур. Введение лазера в амниотическую полость наиболее пострадавшего плода осуществлялось через пункционную иглу G18. Коагуляция сосудов пуповины проводилась в месте впадения пуповины в плаценту. Выживание одного из близнецов было отмечено в 8 случаях (80%).Роды во всех случаях были в сроке доношенной беременности. Все новорожденные после данной манипуляции развиваются обычно. В двух случаях в результате нашего вмешательства внутриутробно погибал второй близнец, что составило 20% неблагоприятных исходов. Наши данные сопоставимы с результатами при биполярной коагуляции пуповины [15].
Мы считаем, что при прогрессировании ФФТС в раннем сроке беременности, до 20 нед, сочетании ФФТС с врожденными пороками развития одного из плодов, выраженной задержке внутриутробного развития плода – донора целесообразно проводить коагуляцию сосудов пуповины. Данная методика также приемлема при дихориальных триамниотических тройнях с проявлениями ФФТС III–IV стадии по Quintero.
Заключение
Несмотря на существование нескольких вариантов лечения ФФТС, лазерная коагуляция плацентарных анастомозов является наилучшим решением в выборе лечения данного состояния. Наши данные подтверждают этот вывод, который совпадает с заключениями, полученными при рандомизированных контролируемых исследованиях.
На сегодняшний день не существует никаких доказательств, что лечение должно зависеть от стадии заболевания. Спонтанная внутриутробная гибель плода может произойти на любой стадии процесса. Поэтому при развитии ФФТС до 26 недель беременности должна быть предложена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, а другие методы лечения могут применяться при недоступности данного вида лечения.
Ранняя диагностика ФФТС с помощью ультразвукового наблюдения за всеми беременными с монохориальными двойнями, каждые две недели, со срока 16 нед, должна обеспечивать своевременное направление в территориальные перинатальные центры, где возможно осуществить коррекцию данного состояния.
Амниоредукция должна быть предпочтительным методом лечения с 26 до 32 нед беременности, в более поздние сроки – родоразрешение. Пациенток следует родоразрешать путем операции кесарева сечения, чтобы избежать дальнейшей дестабилизации гемодинамики.
