Оппортунистический скрининг заболеваний шейки матки в условиях амбулаторного акушерско-гинекологического приема

С.В. Хабаров

1 Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91; 2 ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», медицинский институт, г. Тула, ул. Болдина, 128; 3 ООО «ВИТРОМЕД», г. Москва, Волоколамский проезд, 1а

Введение. Актуальность проблемы рака шейки матки (РШМ) обусловлена высокими показателями заболеваемости и малоудовлетворительными результатами лечения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире РШМ диагностируется более чем у 500 тыс. женщин, при этом 200 тыс. из них умирают в течение первого года после установления диагноза в связи с поздней диагностикой заболевания [1–3].

Высокая частота РШМ в большей степени связана с недостаточной обращаемостью женщин и в меньшей – с трудностями лабораторной диагностики и неудачами лечения. В связи с этим необходимо более широкое внедрение скрининговых программ в группах риска, направленных на раннее выявление фоновых заболеваний шейки матки. Данная программа должна быть оптимизирована с помощью внедрения лабораторной диагностики папилломавирусной инфекции для выявления женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, и дифференцированного подхода к лечению доброкачественных поражений шейки матки.

Цель. Оценить возможности проведения вторичной профилактики РШМ в условиях оппортунистического скрининга на ранних этапах диагностики злокачественных новообразований шейки матки.

Материалы и методы. В исследование включено 3627 женщин, самостоятельно обратившихся в клинику «ВитроКлиник» ООО «ВИТРОМЕД» (Москва) в период с 2012 по 2017 годы. Средний возраст пациенток составил 34,0±3,6 года.

Скрининговая программа проводилась в объеме котестирования (сочетания качественного определения ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 типов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и исследования мазков на онкоцитологию методами ПАП-мазка или жидкостной цитологии).

Вирусная нагрузка ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68-го типов определялась методом гибридного захвата – ВПЧ Digene-тест.

Иммуноцитохимическим методом в скарификатах выявлялась экспрессия маркера p16INK4a.

Кольпоскопию осуществляли на аппарате SLV 101 Biomedicinos Technos.

С целью окончательной верификации диагноза и определения рациональной тактики ведения пациенток проводилась эксцизионная петлевая широкополосная радиоволновая биопсия шейки матки на аппарате ФОТЕК ЕА141 М.

Статистически полученные данные обрабатывались с помощью программы STATISTICA 10.0.

Результаты. Уровень инфицированности ВПЧ по результатам качественного теста (9 типов ВПЧ высокоонкогенного риска) не превышал 6,3% за весь период наблюдения, что связано с особенностями обследуемой когорты: большинство обращались в Клинику по поводу бесплодного брака и ранее проводили обследование по месту жительства.

Цитологическое исследование в 69,0% произведено методом ПАП-теста, в 31,0% – методом жидкостной цитологии. Результаты цитологического исследования были следующими: нормальная цитологическая картина (NILM) была у 2616 (72,1%), мазки неясного значения (ASC-US) выявлены у 627 (17,3%), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (L-SIL) – у 250 (6,9%), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (H-SIL) – у 134 (3,7%) обследованных женщин. Пациенткам с ASC-US (при позитивном ВПЧ в. р.) или с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями в мазках осуществлялось дальнейшее обследование.

В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н, обследование женщин с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях в обязательном порядке включает кольпоскопию. Однако части пациенток она была проведена ранее в ЛПУ по месту жительства, часть от исследования отказались. Поэтому данное исследование в Клинике произведено лишь 583 женщинам в изучаемой группе. Нормальная кольпоскопическая картина выявлена у 411 (70,5%) пациенток.

Обнаружение тех или иных отклонений при скрининге потребовало у части женщин дальнейшего диагностического поиска.

133 пациенткам с сочетанием ВПЧ в. р. и цитологической картиной H-SIL проведена оценка вирусной нагрузки методом Digene-тест. В 34,6% случаях выявлена значимая вирусная нагрузка ВПЧ.

41 пациентке со значимой вирусной нагрузкой осуществлено исследование онкобелка p16INK4a. В 3 случаях (7,3%) обнаружена его гиперэкспрессия (больные CIN II–III).

Аномальная кольпоскопическая картина, определенная у 172 (29,5%) женщин, служила причиной проведения эксцизионной биопсии шейки матки в 142 случаях. В результате морфологического исследования биопсийного материала у 36 (25,3%) женщин выявлен койлоцитоз, у 34 (23,9%) – CIN I, у 5 (3,5%) – CIN II, у 4 (2,8%) – CIN III, у 2 (1,4%) – carcinoma in situ (CIS) и у 1 (0,7%) – плоскоклеточная карцинома. Кроме того, в 4 (2,8%) случаях биопсии шейки матки обнаружена лейкоплакия и в 6 (4,2%) случаев – цервикальная эктопия. В 73 образцах ткани шейки матки выявлены признаки хронического цервицита: в 50 случаях в виде монопоражения, в 23 случаях – в сочетании с одним из вышеперечисленных изменений.

Заключение. Полученные результаты продемонстрировали необходимость включения скрининговых программ в алгоритм обследования гинекологических пациенток. Из-за отсутствия в РФ обязательного цервикального скрининга, оппортунистический скрининг позволяет выявлять CIN тяжелой степени.

Список литературы

  1. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей / под ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. В.Н. Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 192 с.
  2. Краснопольский В.И., Короленкова Л.И., Зароченцева Н.В., Жордания К.И., Щукина Н.А. Облигатные формы предрака и инвазивный рак шейки матки: руководство для врачей / под общ. Ред. В.И. Краснопольского. М.: СИМК, 2017. 160 с.: ил.
  3. Бахлаев И.Е., Ковчур П.И. Профилактика рака шейки матки в условиях женской консультации. Опухоли женской репродуктивной системы. 2009; 3-4: 94-98.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.