Новый взгляд на микрофлору человека
Открывая пленум, академик РАН, профессор Геннадий Тихонович Сухих обратил внимание на то, что XXI век стал веком оппортунистических инфекций. Текущая ситуация требует пересмотра наших взглядов на отношение к бактериям, населяющим организм человека.
Всем известно, что в XX веке с появлением антибиотиков произошел грандиозный прорыв в медицине. В течение прошлого столетия учеными были получены 23 Нобелевские премии за открытия в области инфекций и иммунитета. Этот период можно назвать эпохой антибиотиков и вакцинации. Но, к сожалению, эволюционный механизм генетической адаптации микроорганизма срабатывает таким образом, что рано или поздно любой антибиотик становится неэффективным или малоэффективным. Мы оказываемся бессильны перед инфекциями. Все понимают, почему это происходит.
Только за 2015 год в российском животноводстве было использовано на 88 т антибиотиков больше по сравнению с 2014 годом. Это ведет к неконтролируемому появлению антибиотико-резистентных штаммов. Что необходимо делать в такой ситуации? Постоянно принимаются меры по сдерживанию антибиотикорезистентности, но они не дают желаемого результата. Возможно, будет полезно взглянуть на проблему с иного ракурса.
Еще в 1902 году Илья Мечников писал: «Замена или уменьшение количества «гнилостных» бактерий в кишечнике на молочнокислые может нормализовать здоровье и продлевать жизнь». В современных научных изданиях есть множество публикаций, где подчеркивается, что человек – это не только человек, а еще и несметное количество микроорганизмов. Исследование микробиома имеет огромное значение как для сохранения здоровья, так и для борьбы со многими заболеваниями. В частности, микробиом женщины способен оказывать влияние на беременность, и этот вопрос требует тщательного изучения. Необходимо пересмотреть классическую догму «стерильности матки». Материнские бактерии из репродуктивных и нерепродуктивных ниш принимают участие в инициировании родов, а изменения в их соотношении способны привести к нарушению нормального течения беременности. Исследования микробиомов должны вестись по нескольким разным направлениям. Необходимо точное определение концепции «нормальной колонизации». Те или иные нишевые микробиомы у матери имеют различные характеристики, которые требуют детального изучения. Важно понять, каким образом происходят изменения микрофлоры матери, плода и плаценты в различные гестационные сроки как в норме, так и при различных нарушениях течения беременности. Срок и метод разрешения беременности может оказать влияние на микробиом новорожденного.
Микрофлора способна влиять не только на репродуктивную систему. Микроорганизмы, живущие в нас, производят целый ряд метаболитов, которые вызывают различные нарушения. В частности DAS создает бактериальные биопленки, играющие огромную роль в развитии рака толстого кишечника. Такой метаболит, как TIMAO, оказывает негативное влияние на миокард, вызывая сердечно-сосудистую патологию, атеросклероз, изменения сосудов, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда. Точно так же эта молекула действует на сосуды головного мозга, вызывая ишемию или геморрагический инсульт. Ингибирование TMAO может способствовать предупреждению всех этих явлений.
В будущем возникнет принципиально иной подход к лечению сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Возможно, появится такое явление, как консервирование собственного микробиома. Человек в молодом возрасте станет создавать банк своей микрофлоры, которая после 60 лет будет возвращаться на территорию толстого кишечника. Вероятно, это позволит предотвратить развитие сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, дольше сохранить молодость и увеличить продолжительность жизни.
Обучение должно быть постоянным
Президент национального общества акушерства и гинекологии, академик РАН, профессор Владимир Николаевич Серов в своем выступлении затронул тему реформирования системы непрерывного медицинского образования и повышения качества профессиональной подготовки врачей.
В настоящее время действует система повышения квалификации, которая, безусловно, дает определенные результаты, но требует серьезного реформирования. Акушер-гинеколог один раз в пять лет проходит усовершенствование. В течение 1,5 месяцев он получает очень большой объем знаний. Усвоить их все в столь короткие сроки достаточно сложно. Пятилетний перерыв тоже не способствует поддержанию высокой квалификации, поскольку «полураспад знаний» происходит уже за три года. Повышение уровня подготовки должно происходить постоянно. Необходимо, чтобы оно в значительной степени опиралось на самостоятельную активность акушеров-гинекологов.
При новой системе полученные медицинскими работниками знания учитываются в виде условных единиц – кредитов. Врачи должны иметь возможность проходить обучение не только циклами в образовательных учреждениях, но и по месту проживания, путем внедрения и освоения новых видов образовательной активности, таких как работа с электронными интерактивными модулями, участие в вебинарах, дистанционных лекциях и др. Это позволяет получать образование более равномерно. Предполагается, что за год врач должен набрать 50 кредитов. Казалось бы, это не так много. Но если взять конференцию городского или областного масштаба, то ее посещение оценивается в один кредит.
Врач, у которого заканчивается сертификат в период с 2016 по 2020 год, проходит цикл ресертификации по прежней системе, после чего вступает в новую модель обучения, набирая ежегодно по 50 кредитов. Через пять лет он может предъявить эти 250 кредитов, чем подтвердит свою квалификацию.
В.Н. Серов подчеркнул, что непрерывное медицинское образование должно опираться в первую очередь на местное общество акушеров-гинекологов. Именно его работа позволит не только постоянно совершенствовать квалификацию врачей, но и соответствующим обществом учитывать полученные кредиты. Очень важна работа журнала «Акушерство и гинекология». Данное издание в последние годы становится уникальным в своем роде. В нем можно найти не только самые свежие научные материалы, но и такие публикации, как протоколы, рекомендации, решения экспертных советов, информация о проведенных мероприятиях.
Электронные модули представляют собой материалы для самостоятельного изучения. Они располагаются на специальных сайтах и рассчитаны на 40–60 минут просмотра. После успешного изучения модуля врач получает по 1–2 образовательных кредита, которые зачисляются в его портфолио. В 2015–2016 годах РОАГ подготовило 65 таких модулей, 40 из которых уже прошли утверждение Координационным советом по развитию непрерывного медицинского образования.
Конечно, остается еще множество нерешенных вопросов. В частности, непонятно, где каким образом производить персональный учет каждого акушера-гинеколога? Как контролировать повышение квалификации при помощи электронных модулей? Как учитывать самостоятельную работу, участие в конференциях, научную деятельность? Какие мероприятия могу претендовать на кредиты? Все эти вопросы требуют обсуждения и принятия определенных решений.
В.Н. Серов отметил, что в 2015 году РОАГ было признано лучшим среди всех российских обществ по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования.
Инфекции в репродуктивной медицине
Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор Лейла Владимировна Адамян посвятила свое выступление роли инфекционной составляющей в болезнях женской репродуктивной системы. Несмотря на то что демографические показатели в нашей стране существенно улучшаются, некоторые вопросы стоят по-прежнему остро. В частности, достаточно высокой остается частота мужского и женского бесплодия. Увеличивается количество новорожденных с генетическими заболеваниями и врожденными пороками развития. Недостаточно высоки показатели репродуктивного здоровья молодежи, вступающей в фертильный возраст. Значительную роль в данных проблемах играют инфекции. Так, бесплодие в 60% случаев является следствием инфекционных заболеваний. По этой же причине возникают 75% пороков развития плода, 55% внутриматочных патологий, 40% преждевременных родов, 60% случаев невынашивания беременности.
Инфекциям подвержены люди в любом возрасте. Каждая четвертая девочка от 10 до 17 лет имеет различные нарушения репродуктивного здоровья. Инфекции, передаваемые половым путем, в этой возрастной группе составляют примерно 50% всех патологий. Около 40% женщин в постменопаузе страдают атрофическим кольпитом. От 25 до 47% женщин репродуктивного возраста имеют различные инфекции, передаваемые половым путем.
Этиология воспалительных заболеваний органов малого таза полимикробная. Причем примерно в 30% случаев из цервикального канала не удается выявить никакого микроорганизма.
Большую роль в заболеваниях репродуктивной системы играет такой возбудитель, как Ureaplasma spp. Воспаление, вызванное этим микроорганизмом, способствует развитию преждевременных родов, конкурентно ингибируя прогестероновые рецепторы. Хориоамнионит, индуцированный уреоплазменной инфекцией, ведет к преждевременным родам в связи с повышением концентрации PGE2. Во время беременности уреоплазмоз может нарушать органогенез, из-за пагубного влияния на дифференцировку клеток и тканей.
Chlamydia trachomatis оказывает опосредованное влияние на репродуктивную сферу. Некоторые MBL-2 генотипы могут быть связаны с повреждением маточных труб у пациентов с признаками хламидийной инфекции, и дополнительно вносят вклад в патогенез невынашивания и самопроизвольного прерывания беременности путем гиперкоагуляции и нарушения процессов имплантации. Синдром Фитца–Хью–Куртиса встречается в 13,8% случаев при имеющейся хламидийной инфекции. В 11% случаев он связан с трубным бесплодием, в 7% – с острым сальпингитом.
Бактерия H. pilori является условно-патогенной, но она вызывает более 10 млн случаев бактериальных вагинозов в России ежегодно. И самое главное, что реинфицирование H. pilori в популяции происходит с той же частотой, что и первичное инфицирование.
В заключение своего выступления Л.В. Адамян обратила внимание на лихорадку Зика. Это заболевание в 2014–2015 году приобрело характер пандемии. За последние месяцы активность вируса зарегистрирована в 32 странах. Первый случай в России был зафиксирован в феврале 2016 года. Данное заболевание тоже оказывает негативное влияние на репродуктивную систему, поскольку вызывает серьезные нарушения в течении беременности.
Залог здоровья
Заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета, главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», профессор Григорий Артемович Пенжоян поделился опытом организации клинингового центра.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остаются одной из главных проблем здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах. В Европе общее число пациентов с зарегистрированными заболеваниями такого рода в стационарах длительного пребывания за 2013 год составило 116 416 человек в любой отдельно взятый день. В России, согласно данным выборочных исследований, проведенных на базе 58 лечебных учреждений в 8 различных регионах, уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями составил 6,7% всех госпитализированных. Экономически ущерб, причиняемый ИСМП, в нашей стране достигает 10–15 млрд рублей в год.
Г.А. Пенжоян привел пример, когда он попросил заснять на скрытую камеру пятиминутку в больнице. На ней присутствовали все врачи, в том числе хирурги и акушеры-гинекологи. При этом практически каждый вступал в непосредственный контакт с остальными. Здоровались за руку, а иногда даже обнимались и целовались. Г.А. Пенжоян отметил, что через контактно-бытовой путь передается 95–97% внутрибольничных инфекций.
Наиболее эффективный способ контроля ИСМП – это своевременная и качественная уборка. Организация клининга в лечебном учреждении может развиваться по одному из трех направлений: инсорсинг (передача проекта работнику или отделу внутри компании), аутсорсинг (наем внешней компании-исполнителя) и аутстаффинг (передача функций сотрудникам своей компании, которые при этом оформляются в штат сторонней организации). Третий вариант является наиболее эффективным и выгодным. Единовременные затраты по созданию клинингового центра составили всего 4 млн рублей. Количество штатных работников в отделениях больницы сократилось на 69%, поскольку функции санитаров стали выполнять сотрудники клининговой службы. В результате внедрения этой системы ежегодные расходы на уборку сократились в 7 раз. Важно отметить, что контролировать качество работы, выполняемой сторонней организацией, было бы гораздо сложнее. После внедрения клинингового подразделения количество гнойно-септических осложнений в больнице сократилось в 2,5 раза. Если посчитать траты, которые уходят на лечение такого рода осложнений, то экономия составляет порядка 3 млн рублей в год.
Для успешной организации клининга в ЛПУ важно уметь скоординировать уборку с лечебно-охранительным режимом. Концепция четкого разделения труда медицинской сестры и санитарки не только является важным моментом в оптимизации лечебного процесса, но и снижает риск распространения внутрибольничных инфекций. Построение единой системы уборки, соответствующей структуре учреждения, оптимизация, исключение лишних звеньев, минимизация ошибок и контроль выполнения всех стандартов – вот основные принципы, позволяющие обеспечить чистоту и предотвратить распространение ИСМП.
Неонатальный сепсис
С заключительным докладом выступил главный внештатный неонатолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института перинатологии и педиатрии Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова, профессор Дмитрий Олегович Иванов. Он предложил рассмотреть некоторые дискуссионные вопросы неонатального сепсиса. Это достаточно сложная и запутанная тема. Вопросы начинаются уже с определения самого понятия сепсис.
По определению М.С. Маслова, о данном синдроме можно говорить тогда, когда бактериемия интенсивная или длительная, прорывы в кровяное русло из очага происходят повторно, организм не в состоянии противодействовать прорывам и обезвреживать микробов, создаются благоприятные условия для их оседания и размножения в определенных органах и тканях. То есть, развитие сепсиса возможно при наличии инфекционного очага с одной стороны, и своеобразной реактивности детского организма, с другой. В настоящее время сепсис понимается достаточно широко. По сути, это любая системная бактериальная инфекция с документированной бактериемией в течение первого месяца жизни.
Признаки и симптомы неонатального сепсиса неспецифичны. К ним относятся лихорадка, гипотермия, нарушения гемодинамики и дыхательная недостаточность, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, отказ от кормления и др. Для того, чтобы улучшить результаты, связанные с диагностикой и терапией данного заболевания, диагностический тест должен быть быстрым и чувствительным. В то же время, чтобы избежать ненужного назначения антибиотиков и инвазивных процедур, он должен обладать высокой специфичностью. К сожалению, ни один из существующих на сегодняшний день тестов не обладает 100% чувствительностью и специфичностью.
Что касается лечения, все исследования подтверждают, что стартовая антибактериальная терапия должна проводиться антибиотиками широкого спектра (ампициллин и аминогликозиды). По данным зарубежных исследователей, использование иммуноглобулинов при данном синдроме неэффективно.
Основной упор в борьбе с неонатальным сепсисом должен быть сделан на профилактику. Она основана, в первую очередь, на обучении персонала. По мнению Д.О. Иванова, лидером в этом вопросе на данный момент является Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова.
