О перспективах применения миофасциальных блоков в акушерско-гинекологической практике

Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Смагин А.А., Инёшина А.Д., Кочеткова М.В.

1) Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской Академии наук» (НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН), Новосибирск, Россия; 2) Новосибирский государственный университет, Институт медицины и психологии Зельмана, Новосибирск, Россия
Увеличение количества малоинвазивных хирургических вмешательств, внедрение концепции Enhanced Recovery After Surgery диктуют необходимость поиска альтернативных безопасных методик обезболивания. В последнее время ведутся активные исследования по применению в схемах мультимодальной анестезии новых методик регионарного обезболивания на основе миофасциальных блоков, способных стать альтернативой эпидуральной блокаде. К таким блокам относятся: блокада поперечного пространства живота (TAP-блок), блокада квадратной поясничной мышцы (QLB), блокада фасциального пространства m. еrector spinae (ESP-блок), ретроламинарный блок (RLB), выполняемые с применением ультразвуковой навигации. Преимуществами использования данных блоков являются простота их выполнения, низкий риск осложнений, воздействие на начальные этапы зарождения болевого синдрома – трансдукцию и трансмиссию при отсутствии моторного блока; возможность воздействия на висцеральный компонент боли, уменьшение симпатических влияний, что обеспечивает стресс-лимитирующий эффект и способствует раннему восстановлению после хирургического вмешательства. В обзоре рассмотрены вопросы применения миофасциальных блоков с акцентом на блоки заднего отдела брюшной стенки, в периоперационном периоде при акушерско-гинекологических хирургических вмешательствах.
Заключение. Вышесказанное детерминирует необходимость более пристального изучения анатомических точек приложения, механизмов действия, а также оценки клинической эффективности данных методик.

Ключевые слова

миофасциальные блоки
TAP-блок
QLB
ESP-блок
RLB
регионарное обезболивание

В последние годы неуклонно увеличивается количество малоинвазивных хирургических вмешательств, кажущаяся простота которых повышает требовательность пациентов к качеству анестезиологического пособия. Поэтому является актуальным вопрос выбора методик, не только обеспечивающих безопасность и эффективность, но и позволяющих осуществлять адекватное обезболивание и комфортность периоперационного периода.

Эффективная антиноцицептивная защита должна строиться на принципах мультимодальной периоперационной анальгезии и многоуровневого подавления ноцицептивной импульсации. Включение в протокол обезболивания регионарных блокад позволяет воздействовать на уровне начальных этапов зарождения болевого синдрома – процессов трансдукции и трансмиссии, с одновременной блокадой вегетативных эфферентных волокон, что ведет к уменьшению симпатических влияний и обеспечивает стресс-лимитирующий эффект.

Как в общехирургической практике, так и при акушерско-гинекологических вмешательствах ведутся активные исследования по применению в рамках мультимодальной анестезии новых методов регионарного обезболивания на основе миофасциальных блоков, способных стать альтернативой центральным нейроаксиальным блокадам. К таким методам относятся блоки поперечного пространства живота (Transversus abdominis plane block, TAP-блок), блок квадратной поясничной мышцы (Quadratus Lumborum Block, QLB), блокада фасциального влагалища разгибателя спины (m. еrector spinae) (Erector Spinae Plane Block, ESP-блок), ретроламинарный блок (Retrolaminar Block, RLB), выполняемые с применением ультразвуковой навигации. Привлекательность миофасциальных блоков связана с низким риском нейрососудистых осложнений и относительной технической простотой выполнения по сравнению с эпидуральной или паравертебральной блокадой. Появившись сравнительно недавно, данные блоки все чаще рекомендуются исследователями в качестве компонента Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), обеспечивающего раннюю активизацию пациента в условиях качественного мультимодального обезболивания.

Блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок)

Согласно клиническим рекомендациям по анестезии, интенсивной терапии и реанимации в акушерстве и гинекологии от 2017 г., альтернативой эпидуральной анальгезии для послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении могут служить билатеральный TAP-блок и субфасциальная инфузия местного анестетика (МА) в области операционной раны [1].

При ТАР-блоке МА воздействует на передние ветви грудных спинномозговых нервов ТhVII–ТhXII, а также подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, берущие свое начало от корешка LI, обеспечивая анестезию передней и латеральной брюшной стенки [2–4].

В зависимости от точки доступа выделяют подреберный, латеральный и задний TAP-блоки и их сочетание; МА при этом вводится между прямой и поперечными мышцами живота и/или между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Ни один из вариантов TAP-блока не обеспечивает блокады висцеральных ноцицептивных импульсов, но значительно уменьшает выраженность соматического компонента боли; возможно, именно с этим фактом связаны противоречивые данные о его эффективности в гинекологической практике [4–7].

Блокада квадратной поясничной мышцы (QLB)

В 2007 г. Рафаэлем Бланко был впервые предложен в качестве метода послеоперационной анальгезии QLB, который первоначально был назван им как задний TAP-блок [8]. Детальное описание техники выполнения данного блока было опубликовано в 2013 г., учитывая существенную разницу в глубине выполнения, анатомических и ультразвуковых ориентирах и в механизме действия, блок получил самостоятельное название Quadratus Lumborum Block (QLB) [9]. В отличие от TAP-блока QLB эффективно блокирует соматическую и интенсивную висцеральную боль и в настоящее время широко используется для лечения острой послеоперационной боли во многих областях хирургии, включая урологию, абдоминальную хирургию, гинекологию и ортопедию [10–14].

Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) – это плоская парная четырехугольная мышца, точками прикрепления которой являются: гребень подвздошной кости, подвздошно-поясничная связка, поперечные отростки поясничных позвонков LI–LIV и нижний край XII ребра. Дополнительными анатомическими ориентирами для выполнения QLB служат: большая поясничная мышца (m. psoas major) и мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae). Характерную картину, получаемую при ультразвуковой визуализации данных мышц, J. Borglum [15] описал как «знак трилистника». QLB выполняется исключительно под контролем ультразвука, а прохождение иглы и место применения МА находятся далеко от органов брюшной полости, магистральных сосудов и брюшной полости.

52-1.jpg (175 KB)

До настоящего времени при описании блоков сохранялась некоторая номенклатурная и методологическая путаница. H. Ueshima [13] была предложена классификация QLB в зависимости от окончательного положения иглы по отношению к m. quadratus lumborum и зоны введения раствора МА (рисунок):

  • QLB1 (латеральный) – МА вводится ​в зоне прилегания латерального края m. quadratus lumborum к поперечной фасции;
  • QLB2 (задний) – МА вводится между медиальным листком пояснично-грудной фасции и задней частью m. quadratus lumborum;
  • QLB3 (передний) – МА вводится перед m. quadratus lumborum в зоне ее прилегания к поперечному отростку поясничного позвонка;
  • QLB4 (интрамускулярный) – МА вводится непосредственно в толщу m. quadratus lumborum.

Кроме того, указанные выше блоки могут быть выполнены от субкостального уровня до уровня LIV, что, безусловно, в совокупности с объемом вводимого препарата не может не влиять на уровень распространения сенсорной блокады [13, 16, 17].

Во всех случаях предполагается, что введенный МА будет в той или иной мере распространяться под медиальной и латеральной дугообразными связками диафрагмы в грудное паравертебральное пространство, а также проходить вдоль m. рsoas major, воздействуя на ветви поясничного сплетения. На сегодняшний день недостаточно данных о преобладающих паттернах распространения МА и преимуществах в клинической эффективности того или иного вида QLB. Согласно последним клиническим исследованиям, уровень сенсорной блокады при QLB распространяется от ThVI–ThVII до LI–LII, обеспечивая эффективную анальгезию на уровне ThVI–VII–LI–IV дерматомов, а также блокаду n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis [13, 14, 16–18].

Однозначных данных о механизме анальгетического действия QLB пока не получено. J. Carney et al. [19] с помощью магнитно-резонансной томографии было выявлено паравертебральное распространение контраста при QLB1 краниально – до уровня ThV, каудально – до уровня LI, в то время как при TAP-блоке распространение контраста было ограничено областью поперечной плоскости живота и обеспечивало сенсорный блок только в рамках иннервации ThIX–LI. Распространение в грудное паравертебральное пространство подтверждено также исследованием на трупах, проведенным M. Dam et al. [20] при QLB4. В данной работе также выявлено распространение красителя в межреберные промежутки с прокрашиванием соматических нервов, торакального симпатического ствола, n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Аналогичные данные получены Н. Elsharkawy [14] при выполнении QLB3. Однако в исследовании S. Adhikary et al. [21] при QLB4 было продемонстрировано распространение раствора в поясничное паравертебральное пространство, но не подтверждено распространение в грудное паравертебральное пространство. Об отсутствии паравертебрального распространения свидетельствует и исследование A. Kumar et al. [22], результаты которого показывают, что контраст, введенный в область m. quadratus lumborum, не распространяется в паравертебральное пространство, а контраст, введенный в паравертебральное пространство, не перетекает в область m. quadratus lumborum. Из возможных точек приложения, обеспечивающих висцеральную блокаду, обсуждается действие МА на чревный ганглий и /или на симпатические ветви спланхнических нервов [11, 13, 14].

Учитывая противоречивые данные, касающиеся паравертебрального распространения МА, анальгетическое действие QLB может быть связано с анатомо-гистологическими характеристиками торако-люмбальной фасции (fasciae thoracolumbalis, TLF) [11, 13, 14].

TLF представляет собой сложную трубчатую структуру соединительной ткани, образованную связующими апоневрозами и слоями фасции, которая охватывает мышцы спины. При описании TLF используется двух- либо трехкомпонентная модель ее строения [11, 14]. Согласно трехкомпонентной модели, различают три листка TLF: задний, средний и передний. Задний и средний листки покрывают соответственно дорсальную и вентральную поверхность m. еrector spinae, срастаясь по латеральному краю данной мышцы. Передний листок покрывает вентральную поверхность m. quadratus lumborum и латерально переходит в поясничную фасцию. В двухслойной модели TLF выделяют поверхностный (задний) и глубокий (передний) слои, идентичные соответственно заднему и среднему листкам трехслойной модели, а слой фасции, покрывающий переднюю поверхность m. quadratus lumborum, считают продолжением трансверсальной фасции. TLF тесно связана с эндоторакальной фасцией, что обеспечивает потенциальный путь распространения МА в грудную полость и паравертебральное пространство. Кроме того, TLF соединяет поясничную паравертебральную область с переднелатеральной брюшной стенкой.

Последние данные свидетельствуют о том, что фасциальная ткань, вместо того, чтобы быть «пассивным» каркасом, является более сложной структурой с богатой сосудистой и сенсорной иннервацией. В поверхностном слое TLF имеются густая сеть симпатических нейронов, высокопороговые и низкопороговые механорецепторы, болевые рецепторы, играющие роль в развитии как острой, так и хронической боли. Анальгезия при QLB может быть, по крайней мере частично, объяснена блокадой этих рецепторов [11, 14].

Блокада m. quadratus lumborum в последние годы активно используется для послеоперационной анальгезии в акушерстве и гинекологии. Согласно данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), применение QLB2 [10, 23, 24] QLB4 [25, 26] и QLB1 [27] для послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении обеспечивает опиоидсберегающий эффект и значительно уменьшает показатели боли в покое и во время движения. W. Kang [28] в своем исследовании приводит данные о том, что сочетанное использование QLB2 и QLB3 в послеоперационном периоде при кесаревом сечении может стать альтернативой интратекальному введению морфина.

Результаты проведенного Xu M. et al. [29] метаанализа 12 РКИ c участием 904 пациенток с применением QLB для послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении подтверждают его эффективное анальгетическое действие – уменьшение 12-часовой оценки боли в покое и во время движения, а также значительное снижение послеоперационного потребления опиоидов. Результаты метаанализа 16 РКИ с применением QLB для послеоперационной анальгезии в хирургической практике, проведенного Jin Z. et al. [30], подтверждают опиоидсберегающий эффект QLB при кесаревом сечении, но авторы констатируют недостаточность и неоднородность данных для проведения оценки QLB при других типах операций.

По данным Fujimoto H. et al. [31], QLB2 не улучшал качество послеоперационной анальгезии и качество восстановления, оцениваемого по шкале Quality of Recovery 40 (QoR-40) после гинекологических лапароскопических вмешательств. Ishio J. et al. [12] показано, что QLB2 в течение 24 часов значительно уменьшает послеоперационную боль при движении и в покое после лапароскопических гинекологических операций. По данным Yousef et al. [32], двусторонний QLB1 обеспечивает лучшую интраоперационную и послеоперационную анальгезию с меньшим потреблением опиоидов по сравнению с двусторонним TAP-блоком у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию.

Аналогичные данные получены при сравнении QLB1 с латеральным TAP-блоком при лапароскопических операциях на яичниках в работе Murouchi et al. [18], где показано, что QLB обеспечивал более длительный и распространенный анальгетический эффект. Кроме того, обнаружено, что при введении одинаковых суммарных доз при TAP-блоке пиковый уровень концентрации МА в крови были выше, чем при QLB. Это, возможно, объясняется следующим: во время QLB часть вводимого препарата перемещается из межмышечного пространства в паравертебральное, которое заполнено жировой тканью, где локальная тканевая перфузия низкая, следовательно, и низкая скорость абсорбции МА в кровь [32]. Данные исследования Blanco et al. [23] подтверждают преимущество QLB2 в сравнении с TAP-блоком в послеоперационном периоде при кесаревом сечении. Эти данные согласуются с данными трех метаанализов [33–35], в которых показано, что QLB обеспечивал более эффективную периоперационную анальгезию с меньшим потреблением опиоидов и более низкими баллами по визуальной аналоговой шкале в течение 24 часов после операции по сравнению с TAP-блоком.

Описано эффективное применение QLB1 для купирования выраженного болевого синдрома при эмболизации маточных артерий [36].

Однако объективную оценку эффективности QLB затрудняют: недостаточность накопленного клинического материала, его гетерогенность, отсутствие единой терминологии и методологических подходов, низкая частота использования исследователями стандартизированных конечных точек оценки периоперационного периода.

Блокада фасциального пространства m. еrector spinae (ESP-блок) и ретроламинарный блок (RLB)

В 2016 г. Forero М. et al. описан и введен в клиническую практику ESP-блок [37]. Инъекция МА при данном виде блока производится между фасцией, покрывающей m. erector spinae, и задней поверхностью поперечного отростка целевого позвонка на уровнях от ТhIII до LIV в зависимости от вида хирургического вмешательства [37, 38]. ESP-блок технически проще в исполнении, чем QLB, имеет четкие анатомические ориентиры – остистый отросток целевого позвонка и легко идентифицируемую m. erector spinae. Простота использования блока в сочетании с его теоретическим профилем безопасности, вероятно, ответственна за расширение его использования [38].

ESP-блок, первоначально применявшийся в торакальной хирургии, «спустившись» на уровень ниже ThVII, в настоящее время применяется для купирования послеоперационного болевого синдрома в абдоминальной хирургии и ортопедии [39–42]. Аналогично QLB, ESP-блок воздействует как на висцеральные, так и на соматические компоненты болевого синдрома, однако точный механизм развития данного блока пока не установлен. Предполагаются два пути распространения МА: во-первых, паравертебральный, с блокадой вентральных и дорсальных ветвей спинномозговых нервов и спинальных ганглиев; во-вторых, латеральный путь с вовлечением латеральной кожной ветви и мелких ветвей межреберных нервов [43, 44].

В 2006 г. Pfeiffer G. et al. [45] был описан RLB или, как еще его называют, паравертебральный преламинарный блок, выполняемый более медиально по отношению к целевому остистому отростку, чем ESP-блок (1,0–1,5 см от надостистой линии при RLB и 2–3 см – при ESP-блоке). В отличие от классической паравертебральной блокады при RLB раствор МА вводится дорсально по отношению к пластинке дуги целевого позвонка. RLB выполняется как «вслепую» [45], так и под ультразвуковым контролем [46, 47]. Механизм действия данного блока близок к механизму действия ESP-блока [47]; кроме того, при использовании обеих техник при магнитно-резонансной томографии было отмечено распространение местного анестетика через межпозвоночные отверстия в паравертебральное и эпидуральное пространство на уровне 2–5 позвонков от уровня инъекции [40, 47].

В последние два года отмечается увеличение количества статей, содержащих как описания клинических случаев, так и результаты РКИ применения ESP-блока для послеоперационного обезболивания в гинекологической практике. Описано применение ESP-блока для послеоперационного обезболивания при открытой миомэктомии и гистерэктомии [48, 49], кесаревом сечении [50]. Выводы, содержащиеся в данных публикациях, свидетельствуют о том, что ESP-блок обеспечивает эффективную анальгезию и снижение послеоперационного использования опиоидов и согласуются с результатами метаанализа, проведенного Kendall M.C. et al. [39].

Противопоказания к проведению миофасциальных блоков

Абсолютными противопоказаниями к проведению миофасциальных блоков являются: отказ пациента, местная инфекция в области проведения процедуры, аллергические реакции на МА. Относительные противопоказания включают: анатомические особенности пациента, нестабильность гемодинамики, неврологические нарушения. Некоторые исследователи предполагают, что их применение достаточно безопасно у пациентов с коагулопатиями и при приеме антикоагулянтов; однако в рекомендациях Американского общества региональной анестезии от 2017 г. указано на высокий риск осложнений при проведении глубоких региональных анестезирующих процедур у данной категории пациентов.

Препараты, применяемые для миофасциальных блоков

Для миофасциальных блокад в подавляющем большинстве случаев используют ропивакаин, бупивакаин, левобупивакаин. Однако нет единого мнения об оптимальном объеме и концентрации вводимого препарата. Как правило, используется от 10 до 30 мл раствора МА, вводимого билатерально, в концентрации 0,125–0,375%. Следует помнить, что максимальная доза ропивакаина не должна превышать 3 мг/кг, бупивакаина – 2,5 мг/кг. Описано как однократное, так и продленное применение МА с использованием катетера [11, 38].

Из адъювантов большинство авторов указывают на использование адреналина, уменьшающего абсорбцию МА и являющегося индикатором в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения раствора. Проводятся исследования целесообразности добавления к раствору МА 4–8 мг дексаметазона, позволяющего увеличить продолжительность блока и его анальгетический и опиоидсберегающий эффект. Перспективным считается использование липосомальных форм бупивакаина [4, 11].

Осложнения миофасциальных блоков

Считается, что миофасциальные блоки более безопасны, чем нейроаксиальные блокады. Риск инфекционных осложнений не превышает таковой при внутримышечных инъекциях. Выполнение блока под ультразвуковой навигацией, с обязательным контролем положения кончика иглы перед инъекцией препарата, значительно повышает уровень безопасности и эффективности. Удаленность места пункции и введения местного анестетика при QLB, ESP и RLB от брюшной полости, внутренних органов и крупных кровеносных сосудов минимизирует возможность их механической травмы. Отсутствие необходимости проведения манипуляций вблизи крупных нервных стволов сводит к минимуму риск неврологических осложнений.

При всех типах QLB и при ESP-блоке [11, 14, 42] описаны случаи длительной моторной блокады четырехглавой мышцы бедра, что связано либо с паравертебральным распространением раствора МА, либо с вовлечением в блокаду поясничного сплетения и бедренного нерва. Описаны случаи транзиторной гипотонии при QLB2 [14], которые авторы объясняют паравертебральным распространением МА и развитием симпатической блокады.

Билатеральное введение требует относительно высоких объемов МА, что ведет к увеличению риска развития LAST (local anaesthetic system toxicity). Зарегистрированы случаи развития LAST при TAP-блоке, потребовавшие проведения реанимационных мероприятий [4]. Развитие LAST при QLB, ESP-блоке и RLB в литературе не описано. Однако необходимо учитывать, что связывание МА с белками плазмы максимально снижено на поздних сроках беременности, что ведет к увеличению концентрации свободного МА в плазме. Более того, биохимические и гормональные изменения во время беременности повышают чувствительность нейронов к МА, а также могут снижать порог судорог и развитие LAST. Поэтому целесообразно ограничить дозировку МА для периферических и центральных нейроаксиальных блокад у данной категории пациенток.

Заключение

Постепенно накапливаются данные, свидетельствующие об эффективности и безопасности вышеуказанных блоков. Более того, при увеличении количества малоинвазивных хирургических вмешательств миофасциальные блоки занимают прочные позиции в схемах мультимодальной анестезии. С учетом минимального количества осложнений, возможности ранней активизации и быстрой реабилитации пациентов, в некоторых случаях их использование предпочтительнее применения центральных нейроаксиальных блокад.

Возможность воздействия на висцеральный компонент боли при QLB, ESP-блоке и RLB является многообещающим фактором в плане их применения для послеоперационного обезболивания, что детерминирует необходимость более пристального изучения анатомических субстратов точек приложения, механизмов действия и клинических аспектов применения данных блоков.

Список литературы

  1. Куликов А.В., Шифман Е.М., ред. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. 2-е изд. М.: Медицина; 2017. 688 с.
  2. Махарин О.А., Заварзин П.Ж., Женило В.М., Скобло М.Л. QL- или ТАР: Что предпочесть после кесарева сечения? Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 2: 5-14.
  3. Børglum J., Gogenur I., Bendtsen T.F. Abdominal wall blocks in adults. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2016; 29(5): 638-43. https://dx.doi.org/10.1097/ACO.0000000000000378.
  4. Soliz J.M., Lipski I., Hancher-Hodges S., Speer B.B., Popat K. Subcostal transverse abdominis plane block for acute pain management: a review. Anesth. Pain Med. 2017; 7(5): e12923. https://dx.doi.org/10.5812/aapm.12923.
  5. Baeriswyl M., Kirkham K.R., Kern C., Albrecht E. The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in adult patients: a meta-analysis. Anesth. Analg. 2015; 121(6): 1640-54. https://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000000967.
  6. Fusco P., Scimia P., Paladini G., Fiorenzi M., Petrucci E., Pozone T. et al. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery. A systematic review. Minerva Anestesiol. 2015; 81(2): 195-204.
  7. Chang H., Rimel B.J., Li A.J., Cass I., Karlan B.Y., Walsh C. Ultrasound guided transversus abdominis plane (TAP) block utilization in multimodal pain management after open gynecologic surgery. Gynecol. Oncol. Rep. 2018; 26: 75-7. https://dx.doi.org/10.1016/j.gore.2018.10.007.
  8. Blanco R. Tap block under ultrasound guidance: the description of a “no pops” technique. Reg. Anesth. Pain Med. 2007; 32(5): 130. https://dx.doi.org/10.1016/j.rapm.2007.06.268.
  9. Blanco R., McDonnell J.G. Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks. Available at: http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx Accessed 10 January 2014.
  10. Blanco R., Ansari T., Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(11): 812-8. https://dx.doi.org/10.1097/EJA.0000000000000299.
  11. Akerman M., Pejcic N., Veličković I. Review of the quadratus lumborum block and ERAS. Front. Med. (Lausanne). 2018; 5: 44. https://dx.doi.org/10.3389/fmed.2018.00044.
  12. Ishio J., Komasawa N., Kido H., Minami T. Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. J. Clin. Anesth. 2017; 41: 1-4. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.05.015.
  13. Ueshima H., Otake H., Lin J.A. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: an updated review of anatomy and techniques. Biomed. Res. Int. 2017; 2017: 2752876. https://dx.doi.org/10.1155/2017/2752876.
  14. Elsharkawy H., El-Boghdadly K., Barrington M. Quadratus lumborum block: anatomical concepts, mechanisms, and techniques. Anesthesiology. 2019; 130(2): 322-35. https://dx.doi.org/10.1097/ALN.0000000000002524.
  15. Børglum J., Moriggl B., Jensen K., Lønnqvist P.A., Christensen A.F., Sauter A. et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum blockade. Br. J. Anaesth. 2013; 111(eLetters Suppl.). https://dx.doi.org/10.1093/bja/el_9919.
  16. Lu Y., Zhang J., Xu X., Chen W., Zhang S., Zheng H. et al. Sensory assessment and block duration of transmuscular quadratus lumborum block at L2 versus L4 in volunteers: a randomized controlled trial. Minerva Anestesiol. 2019; 85(12): 1273‐80. https://dx.doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13656-5.
  17. Elsharkawy H. Quadratus lumborum block with paramedian sagittal oblique (subcostal) approach. Anaesthesia. 2016; 71(2): 241-2. https://dx.doi.org/10.1111/anae.13371.
  18. Murouchi T., Iwasaki S., Yamakage M. Quadratus lumborum block: analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery. Reg. Anesth. Pain Med. 2016; 41(2): 146-50. https://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000349.
  19. Carney J., Finnerty O., Rauf J., Bergin D., Laffey J.G., Mc Donnell J.G.L. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia. 2011; 66(11): 1023-30. https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06855.x.
  20. Dam M., Moriggl B., Hansen C.K., Hoermann R., Bendtsen T.F., Børglum J. The pathway of injectate spread with the transmuscular quadratus lumborum block: a cadaver study. Anesth. Analg. 2017; 125(1): 303-12. https://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000001922.
  21. Adhikary S.D., El-Boghdadly K., Nasralah Z., Sarwani N., Nixon A.M., Chin K.J. A radiologic and anatomic assessment of injectate spread following transmuscular quadratus lumborum block in cadavers. Anaesthesia. 2017; 72(1): 73-9. https://dx.doi.org/10.1111/anae.13647.
  22. Kumar A., Sadeghi N., Wahal C., Gadsden J., Grant S.A. Quadratus lumborum spares paravertebral space in fresh cadaver injection. Anesth. Analg. 2017; 125(2): 708-9. https://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000002245.
  23. Blanco R., Ansari T., Riad W., Shetty N. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after Cesarean delivery: a randomized controlled trial. Reg. Anesth. Pain Med. 2016; 41(6): 757-62. https://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000495.
  24. Salama E.R. Ultrasound-guided bilateral quadratus lumborum block vs. intrathecal morphine for postoperative analgesia after cesarean section: a randomized controlled trial. Korean J. Anesthesiol. 2020; 73(2): 121-8. https://dx.doi.org/ 10.4097/kja.d.18.00269.
  25. Krohg A., Ullensvang K., Rosseland L.A., Langesæter E., Sauter A.R. The analgesic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block after Cesarean delivery: a randomized clinical trial. Anesth. Analg. 2018; 126(2): 559-65. https://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000002648.
  26. Mieszkowski M.M., Mayzner-Zawadzka E., Tuyakov B., Mieszkowska M., Żukowski M., Waśniewski T. et al. Evaluation of the effectiveness of the quadratus lumborum block type I using ropivacaine in postoperative analgesia after a cesarean section - a controlled clinical study. Ginekol. Pol. 2018; 89(2): 89-96. https://dx.doi.org/10.5603/GP.a2018.0015.
  27. Hansen C.K., Dam M., Steingrimsdottir G.E., Laier G.H., Lebech M., Poulsen T.D. et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum block for elective cesarean section significantly reduces postoperative opioid consumption and prolongs time to first opioid request: a double-blind randomized trial. Reg. Anesth. Pain Med. 2019; rapm-2019-100540. https://dx.doi.org/10.1136/rapm-2019-100540.
  28. Kang W., Lu D., Yang X., Zhou Z., Chen X., Chen K. et al. Postoperative analgesic effects of various quadratus lumborum block approaches following cesarean section: a randomized controlled trial. J. Pain Res. 2019; 12: 2305-12. https://dx.doi.org/10.2147/JPR.S202772.
  29. Xu M., Tang Y., Wang J., Yang J. Quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Obstet. Anesth. 2020; 42: 87-98. https://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2020.02.005.
  30. Jin Z., Liu J., Li R., Gan T.J., He Y., Lin J. Single injection quadratus lumborum block for postoperative analgesia in adult surgical population: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Anesth. 2020; 62: 109715. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.109715.
  31. Fujimoto H., Irie T., Mihara T., Mizuno Y., Nomura T., Goto T. Effect of posterior quadratus lumborum blockade on the quality of recovery after major gynaecological laparoscopic surgery: a randomized controlled trial. Anaesth. Intensive Care. 2019; 47(2): 146-51. https://dx.doi.org/10.1177/0310057X19838765.
  32. Yousef N.K. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a randomized prospective controlled trial. Anesth. Essays Res. 2018; 12(3): 742-7. https://dx.doi.org/10.4103/aer.AER_108_18.
  33. Wang Y., Wang X., Zhang K. Effects of transversus abdominis plane block versus quadratus lumborum block on postoperative analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20(1): 128. https://dx.doi.org/10.1186/s12871-020-01047-1.
  34. Liu X., Song T., Chen X., Zhang J., Shan C., Chang L. et al. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in patients undergoing abdominal surgeries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20(1): 53. https://dx.doi.org/10.1186/s12871-020-00967-2.
  35. Kim S.H., Kim H.J., Kim N., Lee B., Song J., Choi Y.S. Effectiveness of quadratus lumborum block for postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Minerva Anestesiol. 2020; 86(5): 554-64. https://dx.doi.org/10.23736/S0375-9393.20.13975-0.
  36. Ben-David B., Kaligozhin Z., Viderman D. Quadratus lumborum block in management of severe pain after uterine artery embolization. Eur. J. Pain. 2018; 22(6): 1032-4. https://dx.doi.org/10.1002/ejp.1171.
  37. Forero M., Adhikary S.D., Lopez H., Tsui C., Chin K.J. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg. Anesth. Pain Med. 2016; 41(5): 621-7. https://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451.
  38. Forero M., Roqués V., Trujillo-Uribe N.J. Erector spinae plane block (ESP Block). In: Peng P., Finlayson R., Lee S., Bhatia A., eds. Ultrasound for interventional pain management. An illustrated procedural guide. Springer; 2020: 131-48. https://dx.doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4.
  39. Kendall M.C., Alves L., Traill L.L., De Oliveira G.S. The effect of ultrasound-guided erector spinae plane block on postsurgical pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20(1): 99. https://dx.doi.org/10.1186/s12871-020-01016-8.
  40. Urits I., Charipova K., Gress K., Laughlin P., Orhurhu V., Kaye A.D. et al. Expanding role of the erector spinae plane block for postoperative and chronic pain management. Curr. Pain Headache Rep. 2019; 23(10): 71. https://dx.doi.org/10.1007/s11916-019-0812-y.
  41. Kot P., Rodriguez P., Granell M., Cano B., Rovira L., Morales J. et al. The erector spinae plane block: a narrative review. Korean J. Anesthesiol. 2019; 72(3): 209-20. https://dx.doi.org/10.4097/kja.d.19.00012.
  42. De Cassai A., Bonvicini D., Correale C., Sandei L., Tulgar S., Tonetti T. Erector spinae plane block: a systematic qualitative review. Minerva Anestesiol. 2019; 85(3): 308-19. https://dx.doi.org/10.23736/S0375-9393.18.13341-4.
  43. De Cassai A., Andreatta G., Bonvicini D., Boscolo A., Munari M., Navalesi P. Injectate spread in ESP block: a review of anatomical investigations. J. Clin. Anesth. 2020; 61: 109669. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.109669A.
  44. Ueshima H., Hiroshi O. Spread of local anesthetic solution in the erector spinae plane block. J. Clin. Anesth. 2018; 45: 23. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.12.007.
  45. Pfeiffer G., Oppitz N., Schöne S., Richter-Heine I., Höhne M., Koltermann C. Analgesia of the axilla using a paravertebral catheter in the lamina technique. Anaesthesist. 2006; 55(4): 423-7. https://dx.doi.org/10.1007/s00101-005-0969-0.
  46. Onishi E., Toda N., Kameyama Y., Yamauchi M. Comparison of clinical efficacy and anatomical investigation between retrolaminar block and erector spinae plane block. Biomed. Res. Int. 2019; 2019: 2578396. https://dx.doi.org/10.1155/2019/2578396.
  47. Adhikary S.D., Bernard S., Lopez H., Chin K.J. Erector spinae plane block versus retrolaminar block: a magnetic resonance imaging and anatomical study. Reg. Anesth. Pain Med. 2018; 43(7): 756-62. https://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000798.
  48. Altinpulluk E.Y., Ozdilek A., Colakoglu N., Beyoglu C.A., Ertas A., Uzel M. et al. Bilateral postoperative ultrasound-guided erector spinae plane block in open abdominal hysterectomy: a case series and cadaveric investigation. Rom. J. Anaesth. Intensive Care. 2019; 26(1): 83-8. https://dx.doi.org/10.2478/rjaic-2019-0013.
  49. Canturk M., Canturk F.K. Ultrasound-guided bilateral lumbar erector spinae plane block for postoperative analgesia after myomectomy with Pfannenstiel incision. J. Clin. Anesth. 2020; 59: 40-1. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.06.002.
  50. Santonastaso D.P., De Chiara A., Addis A., Mastronardi C., Pini R., Agnoletti V. Ultrasound guided erector spinae plane block for post-operative pain control after caesarean section. J. Clin. Anesth. 2019; 58: 45-6. https://dx.doi.org/10.1016j.jclinane.2019.05.009.

Поступила 29.07.2020

Принята в печать 16.12.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Сюткина Ирина Павловна, к.м.н., м.н.с. лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог, НИИКЭЛ–филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия. E-mail: komarok777@mail.ru. ORCID: 0000-0002-3941-4521. 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2.
Хабаров Дмитрий Владимирович, д.м.н., в.н.с. лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, зав. отделением анестезиологии и реанимации,
НИИКЭЛ–филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия; профессор зеркальной кафедры анестезиологии, Новосибирский государственный университет,
Институт Медицины и Психологии Зельмана. Тел.: +7(913)945-82-46. E-mail: hdv@ngs.ru. ORCID: 0000-0001-7622-8384.
630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2; 630090, Россия, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 1.
Смагин Александр Анатольевич, профессор, д.м.н., в.н.с. лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог
НИИКЭЛ–филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия. E-mail: asa57@ngs.ru. ORCID: 0000-0001-8319-0038. 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2.
Инёшина Алиса Денисовна, специалитет «Лечебное дело» 5 курс, Новосибирский государственный университет, Институт Медицины и Психологии Зельмана.
E-mail: a.ineshina@g.nsu.ru. ORCID: 0000-0001-7794-9095. 630090, Россия, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 1.
Кочеткова Мария Витальевна, к.м.н., научный сотрудник лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог, НИИКЭЛ–филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия. E-mail: masha0112@mail.ru. ORCID: 0000-0002-8752-4151. 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2.

Для цитирования: Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Смагин А.А., Инёшина А.Д., Кочеткова М.В. О перспективах применения миофасциальных блоков в акушерско-гинекологической практике.
Акушерство и гинекология. 2021; 3: 50-57
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.50-57
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.