Бактериальный вагиноз (БВ) является полимикробным заболеванием, возникающим в результате снижения или истощения нормальной микробиоты влагалища, представленной Lactobacillus spp., и чрезмерным ростом облигатно-факультативных условно-патогенных микроорганизмов Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и других патогенных бактерий2.
Распространенность БВ в мире среди женщин репродуктивного возраста высока и составляет от 23 до 29%, а среди женщин в постменопаузе – от 2 до 57,1%.
К факторам риска развития бактериального вагиноза относятся принадлежность к афроамериканской расе; половая жизнь с партнерами мужского и женского пола; промискуитет; смена половых партнеров; половой партнер женского пола с симптомами БВ; совместное использование сексуальных игрушек; медьсодержащие внутриматочные спирали; спринцевание; курение сигарет; ожирение; непостоянное использование презервативов: наличие ИППП в прошлом или в настоящее время.
Окрашивание по Граму является основной составляющей диагностики БВ. Высокая точность и надежность системы Ньюджента для оценки вагинальных мазков, окрашенных по Граму, демонстрируют ее эффективность, однако есть некоторые недостатки и отсутствие стандартных условий перед анализом, а также конкретных критериев для разграничения морфотипов. Диагностические критерии БВ по Амселю зарекомендовали себя полезным диагностическим инструментом. В соответствии с критериями Амселя клинический диагноз БВ обычно ставится при наличии трех из четырех следующих признаков: 1) липкие гомогенные выделения из влагалища серовато-белого цвета; 2) уровень рН влагалища >4,5; 3) наличие «ключевых» клеток и 4) рыбный или аминный запах после добавления 10% раствора гидроксида калия (положительный аминный тест). Однако критерии Амселя подверглись критике из-за субъективности оценки и низкой чувствительности по сравнению с другими методами диагностики. Было предложено упростить подход, используя только два критерия, сохраняя общую чувствительность и специфичность. К ним относят: 1) выявление повышенного уровня рН влагалища и 2) присутствие «ключевых» клеток. Также эффективность критериев Амселя зависит от опыта специалиста.
В настоящее время все более популярными становятся молекулярные методы диагностики. Современные методы молекулярной диагностики делятся на прямое зондирование и амплификацию нуклеиновых кислот. Методы прямого зондирования используют ДНК-зонды, связывающие бактериальные последовательности без амплификации. Пример метода прямого зондирования – анализ Affirm VP III. Тесты для амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) имеют очень высокую чувствительность и могут обнаружить даже единственный организм. Целью этих тестов является обнаружение видов микроорганизмов, связанных с БВ, а также Lactobacillus spp.
Цели лечения включают купирование симптомов, предотвращение рецидивов инфекций, послеоперационный контроль и снижение заболеваемости ИППП.
У небеременных женщин лечение включает купирование вульвовагинальных симптомов. При отсутствии симптомов лечение не рекомендуется. БВ может исчезнуть самостоятельно как у беременных, так и у небеременных женщин. Однако исключение составляют женщины из группы с высоким риском ИППП: у них возможно проведение скрининга и лечения, так как БВ увеличивает риск заражения ВИЧ, ВПЧ, герпесом, трихомониазом, хламидийной инфекцией, гонореей и генитальной микоплазмой.
Для лечения БВ доступны антибиотики для приема внутрь и локального применения (метронидазол, клиндамицин, тинидазол и секнидазол), а также антисептики (деквалиния хлорид). Препаратами первой линии до сих пор остаются метронидазол и клиндамицин.
Исследования показывают, что локальное использование метронидазола и клиндамицина может быть более эффективным и позволяет избежать серьезных побочных эффектов по сравнению с приемом внутрь. Частота клинического излечения составляет около 80%, рецидивы встречаются часто. Нежелательные эффекты метронидазола при приеме внутрь и вагинальном применении: металлический привкус, тошнота, нейтропения, изменения коагулограммы у пациенток, получающих антагонисты витамина K (чаще всего варфарин), периферическая нейропатия и кандидоз. По сравнению с клиндамицином метронидазол реже вызывает инфекцию Clostridioides difficile.
Врачи должны знать о потенциале лекарственного взаимодействия клиндамицина. Лекарственное взаимодействие может возникать, когда любая форма клиндамицина используется с препаратами, которые влияют на функционирование фермента цитохрома P450 (кларитромицин, эритромицин, рифампин, тамоксифен, глюкокортикостероиды и т.д).
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и избыточный рост Candida spp. являются наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами клиндамицина, псевдомембранозный колит отмечается нечасто. Что касается тинидазола и секнидазола, авторы расценивают их эффективность аналогичной метронидазолу.
Наряду с этим существуют также альтернативные методы лечения, такие как применение антисептика деквалиния хлорида, который является менее токсичным для лактобацилл и не повышает риск развития кандидозного вульвовагинита. Наличие множественного механизма действия деквалиния хлорида на патогены делает развитие устойчивости к данному лекарственному средству маловероятным, что обеспечивает снижение риска доминирования устойчивых штаммов в микробиоме. Антисептики имеют широкий спектр действия и разрушают клеточную мембрану бактерий. Деквалиния хлорид (ДХ) является одним из антисептиков, наиболее изученных для лечения БВ. ДХ продемонстрировал высокую эффективность, сравнимую с таковой у клиндамицина3, 4. В отечественной и международной гинекологической практике недавно было предложено применять в процессе лечения БВ (в том числе и биопленочного) антисептик Флуомизин (деквалиния хлорид). Сообщается о применении деквалиния хлорида (1 вагинальная таблетка, 10 мг) в течение 6 дней у 573 пациенток с диагнозом БВ. После лечения около 85% пациенток сообщили об облегчении симптомов в течение 4–6 нед5. Деквалиния хлорид не попадает в системный кровоток и разрешен для лечения БВ во все сроки беременности и лактации. Еще одно исследование показало способность деквалиния хлорида разрушать биопленки гарднереллы, снижая метаболизм и биомассу биопленок6.
В заключении нового руководства ISSVD авторы делают выводы, что БВ – это состояние, требующее дополнительного изучения для лучшего понимания его этиологии и возможных осложнений. Деквалиния хлорид – антисептик с широкой бактерицидной и фунгицидной активностью, что позволяет проводить высокоэффективное лечение смешанных вагинальных инфекций. Отсутствие поступления препарата в системный кровоток при интравагинальном введении обеспечивает безопасность его применения в клинической практике на любом сроке беременности. Наличие множественного механизма действия ДХ на патогены делает развитие устойчивости к данному ЛС маловероятным, что обеспечивает снижение риска доминирования устойчивых штаммов в микробиоме. Более широкое применение местных антисептиков в фармакотерапии вульвовагинальных инфекций позволит оптимизировать расходование потенциала антибиотиков, что открывает путь к ограничению роста антибиотикорезистентности.
Список литературы по запросу в редакции.
