В первой печатной книге по педиатрии («Книжка о болезнях детей». Падуя, Италия, 1472 г.) Паоло Багеллярд написал: «Как только младенец волею божьей выйдет из утробы материнской, повитухе следует быстрой и бережной рукой запеленать его в льняную (полотняную) пеленку, не жесткую, но возможно более мягкую, не новую, и положить новорожденного себе на колени. Нужно посмотреть, дышит ли ребенок. Когда повитуха убедится, что тельце его теплое, ей следует подуть ребенку в ротик, если дыхание не заметно...».
Эти заповеди прекрасно помнили при создании одной из лучших российских неонатологических служб, которая родилась и прошла становление в 70-х годах прошлого столетия в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Сегодня здесь работают высококвалифицированные специалисты различного профиля: педиатры, неврологи, офтальмологи, врачи УЗИ, хирурги, травматолог-ортопед, ЛОР-врач. А современные технические возможности отдела неонатологии и педиатрии включают в себя экспертные УЗ аппараты, ЭЭГ, МРТ, полифункциональные лабораторные системы и многое другое, что позволяет детально оценить состояние здоровья новорожденного. Здесь проводится диагностика, лечение и реабилитация детей, перенесших перинатальную патологию и потребовавших проведения реанимации, интенсивной терапии или хирургического вмешательства в неонатальном периоде.
МиД: Виктор Васильевич, расскажите, пожалуйста, как все начиналось.
В.В. Зубков: Наш отдел был организован в 2010 году – тогда в него входили пять отделений. С тех пор количество родов на нашей территории увеличилось в несколько раз, отделений стало больше, и в этом году мы получили статус Национального центра. Сегодня наш отдел неонатологии и педиатрии включает восемь отделений, которые занимаются проблемами диагностики и лечения новорожденных. Кроме этого, создано научно-консультативное педиатрическое отделение катамнеза, где мы наблюдаем детей после выписки из стационара с позиции их неврологического и соматического развития. Прежде всего - тех, у кого масса тела при рождении была экстремально низкой – менее 1000 г, и запредельно низкой - менее 500 гр. Проблемы с этими детьми пока остаются, они требуют более длительного наблюдения, и для них мы разрабатываем специальные алгоритмы ведения.
МиД: Насколько актуальна для ваших специалистов работа в рамках клинических рекомендаций?
В.В. Зубков: В современной неонатологии пока остается проблемной принятие работы по протоколам и клиническим рекомендациям. К сожалению, таких рекомендаций сегодня немного, и большинство из них не приняты ни Российским обществом неонатологов, ни Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. При этом главной сложностью остается тот факт, что рекомендации не пересматриваются ежегодно, а, значит - не могут являться рабочим документом.
Приведу конкретные примеры. По данным нашего НМИЦ, количество недоношенных детей ежегодно увеличивается на 1%. Когда мы рассмотрели на эту цифру с позиции клинического аудита – оказалось, что она представляет колоссальную проблему для всех сфер нашей работы, ведь недоношенные новорожденные пациенты требуют более интенсивного подхода к диагностике и лечению. Им необходима искусственная вентиляция легких, дорогие препараты-сурфактанты для незрелой легочной системы, антибактериальные препараты для решения проблем инфекционного характера. Для этих детей крайне важно использование современных клеточных технологий, а также применение новых принципов по вскармливанию. С одной стороны, использование перспективных методик позволяет нам быстрее выхаживать недоношенных детей и сокращать время их пребывания в клинике. С другой – новые методы делают выхаживание таких детей более сложным и дорогостоящим предприятием. А главное – такие подходы требуют быстрой смены протоколов, по которым мы обычно работаем.
Недоношенные новорожденные пациенты требуют более интенсивного подхода к диагностике и лечению. Им необходима искусственная вентиляция легких, дорогие препараты-сурфактанты для незрелой легочной системы, антибактериальные препараты для решения проблем инфекционного характера. Для этих детей крайне важно использование современных клеточных технологий, а также применение новых принципов по вскармливанию.
МиД: Что конкретно изменилось в протоколах за последний год?
В.В. Зубков: Изменилось многое. Прежде всего, эти изменения отразились на времени пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных. Сегодня ребенок остается здесь на протяжении 11 койко-дней – в отличие от 17–18 дней, которые мы планировали раньше. Также сегодня принят ранний перевод из реанимации: как только ребенок перестает нуждаться в респираторной поддержке – мы сразу переводим его на второй этап, в отделение патологии новорожденных. Несколько лет назад мы и думать не могли о таком раннем переводе детей, которые в любой момент могли снова потребовать респираторной поддержки. Сегодня это стало возможным, а случаи возврата детей обратно в реанимацию составляют около 0,6-0,9%.
МиД: Как отразится принятие новых клинических рекомендаций на вашей работе в будущем?
В.В. Зубков: Современные рекомендации стали более краткими, четкими, и это позволяет врачу действовать быстрее, не тратить время на прочтение целого опуса, а мгновенно применить конкретный алгоритм. Кроме того, новые рекомендации позволяют нам быстрее внедрить в практику технологии, которые находятся на стадии развития. К примеру, если раньше мы использовали микробиологические методы диагностики, то сегодня применяем современный спектральный анализ, который позволяет в течение суток идентифицировать возбудителя и в течение двух суток – провести анализ на чувствительность. По стрептококку группы В мы получаем результаты анализа в течение часа, и это дает нам возможность правильно провести профилактику заболевания, которое, несмотря на изученность, остается мощной проблемой в акушерстве и неонатологии. Благодаря этим новым возможностям, мы можем грамотно выстраивать протоколы по стартовой антимикробной терапии.
Надеюсь, все что сегодня мы называем «новым», уже завтра войдет в рутинную практику каждого российского врача, включая те нозологии, с которыми мы уже сталкиваемся, но которые пока не описаны в протоколах.
