Немедикаментозная терапия в периоперационном периоде в гинекологическом стационаре

Рабочая группа:

Руководители: Шифман Е.М., Аполихина И.А.

Участники: Маланова Т.Б, Ипатова М.В., Кубицкая Ю.В., Стеняева Н.Н.

Введение

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода такие же важные составляющие комплекса оперативного лечения, как и сама операция. Важной проблемой является образование спаек, возникающих после хирургических операций в брюшной полости. Частота их возникновения составляет 60–95%. Спайки в малом тазу ведут к нарушению фертильности в 15–20% случаев и описаны у 55–100% пациенток после первой гинекологической операции. В случаях вмешательств по реконструкции маточных труб наличие спаек мешает успешному восстановлению их функции и вызывает нарушение фертильности вследствие повторной их окклюзии. Включение в комплекс послеоперационного ведения профилактических мероприятий с использование физических факторов, естественных цитокинов снижает медикаментозную нагрузку на организм пациенток и повышает эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 8,6 до 22%, позволяет избежать возникновения тяжелых осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Определения

Предоперационный период – период времени до оперативного вмешательства.

Послеоперационный период делится на ранний и поздний:

Ранний послеоперационный период – временнóй промежуток от момента окончания операции до выписки пациентки из стационара, составляет обычно не более 8–10 сут.

Поздний послеоперационный период – целесообразно делить в зависимости от времени после проведенной операции и активности воспалительного процесса в зоне послеоперационного вмешательства. Так, «ближайший» период – через 10–45 дней и «отдаленный» – через 46 и более дней после операции. Предложенное деление является условным и связано с особенностями предлагаемого лечения.

Сотрудники гинекологического отделения восстановительного лечения используют немедикаментозное лечение в предоперационном периоде для подготовки пациенток к операции и в послеоперационном периоде – с профилактической или лечебной целью. Использование медикаментозных методов лечения в предоперационном и послеоперационном периодах уменьшает частоту послеоперационных осложнений и восстанавливает трудоспособность пациентки к моменту выписки из стационара. После выписки пациентки из стационара восстановительное физиолечение и психокоррекция продолжаются в амбулаторных условиях для восстановления репродуктивной функции и физического здоровья.

Методы немедикаментозного воздействия в предоперационном и послеоперационном периодах

I. Преформированные физические факторы

Цель применения физических факторов – сохранение фаз раневого процесса в рамках физиологических констант. Применение лечебных физических факторов препятствует задержке и углублению первой фазы раневого процесса – фазы воспаления. Физиолечение способствует неосложненному течению послеоперационного периода за счет окончания первой фазы раневого процесса в максимально ранние физиологические сроки, восстановлению функции оперированных органов, снижению (а в ряде случаев полной замене) стандартной медикаментозной терапии, значительному сокращению сроков пребывания пациентки в стационаре, что играет важную социально-экономическую роль в условиях страховой медицины.

Наиболее часто в пред- и послеоперационном периодах используются такие преформированные физические факторы как:

переменное магнитное поле низкой частоты;
постоянное магнитное поле;
импульсные токи низкой частоты (различной формы и частоты);
высокочастотные токи (ультратонотерапия, дарсонвализация);
излучение световое (поляризованный свет, лазерное излучение);
импульсное низкочастотное электромагнитное поле (Инфита-терапия);
электромагнитные поля сверхвысокой частоты разной длины волны (СМВ, ДМВ);
электромагнитные поля крайне высокой частоты (КВЧ-терапия).

Физиологические и клинические эффекты физических факторов:

уменьшение отека тканей в зоне операции;
ускорение процессов репарации и регенерации;
восстановление кровоснабжения в зоне операции (активация микро- и лимфоциркуляции, регуляция гемодинамики);
гормонокорригирующий эффект;
противовоспалительный и дезинтоксикационный эффекты;
десенсибилизирующий, иммуномодулирующий эффекты;
трофический и противоспаечный эффекты;
рефлекторное воздействие на сопряженные органы и системы организма;
обезболивающий эффект;
седативный эффект;
усиление эффекта медикаментозных средств при одновременном их использовании.

Противопоказания для использования физических факторов в послеоперационном периоде:

тяжелое общее состояние пациентки;
температура выше 38 °С;
септическое состояние;
наличие кардиостимулятора;
онкология;
неадекватное психологическое состояние пациентки, психические заболевания;
туберкулез в активной форме;
сердечно-сосудистая, легочная, почечная недостаточность.

К важным клиническим достоинствам физических факторов можно отнести следующие эффекты (В.С. Улащик, 2005):

универсальность их действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при различных заболеваниях;
физиологичность, поскольку физические факторы являются элементами естественной внешней среды, под воздействием которой постоянно находится организм;
отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергизации организма;
длительное последействие, отдаленные результаты после физиотерапии зачастую лучше непосредственных;
хорошую совместимость с другими лечебными средствами, возможность использования физических факторов в различных терапевтических комплексах;
отсутствие болевых или неприятных ощущений;
нормализующий (гомеостатический) характер действия;
разнообразие не только по дозиметрическим параметрам, но и по методическим приемам;
локальность действия;
тренирующий эффект, что особенно важно при профилактическом ее использовании.

У каждого физического фактора есть свои преимущества, поэтому для каждой конкретной клинической ситуации, включающей в качестве основного показания состояние после определенной хирургической операции или манипуляции, можно подобрать не только определенный физический фактор, но и методику проведения, и параметры процедуры.

В зависимости от целей, физические факторы в раннем послеоперационном периоде используются в следующих направлениях:

профилактическом – проведение лечения показано в 100% случаев после практически любых операций (за исключением онкологических), поскольку любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей (даже минимальной), раздражением париетальной брюшины, асептическим воспалением с отеком в зоне операции;
терапевтическом – это: 1) присоединение преформированных физических факторов к проводимой антибактериальной терапии по поводу воспалительных образований в малом тазу; 2) лечение возникающих в послеоперационном периоде осложнений (как гинекологических, так и соматических).

Для получения максимального эффекта от терапии физическими факторами необходимо придерживаться следующих принципов:

временнóго – максимально раннее начало профилактических физиовоздействий – через 2–3 ч после окончания «малых» гинекологических операций с использованием кратковременного внутривенного наркоза и в пределах 24–36 ч после окончания гинекологических операций (лапароскопии, лапаротомии, влагалищных операций), проводимых под эндотрахеальным наркозом;
интенсивный режим физиовоздействий – минимальный эффект от лечения достигается от 1 процедуры в день, а максимальный – от 2–3 процедур в день с интервалом между процедурами 2 ч;
подобная интенсификация физиовоздействий после операций требует жесткого соблюдение принципа онкологической настороженности: учитывать хирургический диагноз, данные гистологической экспресс-диагностики и отдавать предпочтение факторам, не обладающим пролиферирующим эффектом.

Первые процедуры начинают делать в палате интенсивной терапии отделения реанимации, используя абдоминальные методики. После перевода пациентки в профильное гинекологическое отделение лечение продолжается в специализированном кабинете электросветолечения. Если пациентка не может самостоятельно посещать кабинет электросветолечения, процедуры проводят в палате.

На выбор конкретной методики физиопроцедуры в раннем послеоперационном периоде в специализированном кабинете электросветолечения влияют:

1) технический вариант исполнения операции:

после лапаротомии предпочтительно воздействовать на область шва (абдоминальные, абдоминально-влагалищные методики) для достижения обезболивания, снятия отека, ускорения заживления, профилактики нагноения;
после лапароскопии наиболее значимы воздействия на внутрибрюшную зону хирургического вмешательства (абдоминально-влагалищные, влагалищные и ректальные методики).

2) характер операции:

реконструктивно-пластические операции c манипуляциями в брюшной полости на матке, яичниках, трубах, брюшине (влагалищные и абдоминально-влагалищные методики, позволяющие подводить источник воздействия наиболее близко к зоне операции, что усиливает его эффект);
экстирпация матки (абдоминальные и ректальные методики).

3) эмоциональные и социальные факторы:

девочки, эмоционально лабильные пациентки, пациентки с ненарушенной девственной плевой (абдоминальные и ректальные методики);
пациентки репродуктивного возраста (абдоминально-влагалищные, влагалищные методики).

Все методики проведения процедур приведены в книге В.М. Стругацкого, Т.Б. Малановой, К.Н. Арсланян «Физиотерапия в практике акушера-гинеколога», 2008.

II. Психотерапия

Целью применения психотерапии является преодоление стрессовых реакций, возникающих в связи с оперативным вмешательством. Значительный арсенал психотерапевтических средств ориентирован на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется основным заболеванием, его выраженностью и прогнозом.

Психотерапия:

способствует купированию фиксированных реакций тревоги;
оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию;
оказывает воздействие на функциональные вегетативные расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопровождающих основное заболевание;
стимулирует и нормализует естественные, защитные реакции организма;
повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера;
способствует формированию положительной лечебной перспективы и восстановлению функции;
в отдаленном послеоперационном периоде облегчает социальную реадаптацию и повышает качество жизни.

Наиболее часто в пред- и послеоперационном периодах методы психотерапии применяются как изолированно, так и в сочетании со следующими методиками:

гипносуггестивная психотерапия;
рациональная психотерапия;
аутогенная тренировка;
музыкотерапия;
личностно-ориентированная терапия;
поведенческая терапия;
нейролингвистическое программирование;
телесно-ориентированная терапия;
групповая терапия.

Противопоказаниями для проведения психотерапии больным являются:

тяжелое соматическое состояние;
острое психотическое состояние;
высокая суицидальная готовность.

На основании исследования психического статуса разработана система психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, использующая методы индивидуальной и групповой психотерапии в периоперационном периоде:

дооперационная психологическая подготовка пациенток;
психокоррекционные мероприятия в раннем послеоперационном периоде;
психокоррекция активирующей направленности с целью реабилитации в позднем послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде обнаруживается формирование у пациенток отношения к операции:

по типу сверхценной значимости ожидаемой операции;
по типу преобладания идеи о логической необходимости операции;
по типу «амбивалентного» невротического реагирования.

При проведении коррекции психоэмоционального состояния для выработки активной личной позиции, обеспечивающей уверенное и спокойное отношение к операции, с учетом отношения к операции используются:

групповая беседа для поступающих на операцию больных;
обучение аутогенной тренировке в группе;
гипносуггестия с вводной формулой аутотренинга;
персональный гетеротренинг с использованием аудиоаппаратуры;
музыкотерапия индивидуальная и в группе;
рациональная индивидуальная беседа;
персональная полимодальная психотерапия.

Выбор конкретной методики психотерапевтического воздействия определяется актуальным психическим состоянием пациентки.

Восстановительное лечение после операции представляет собой сложный процесс, в результате которого у пациента формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.

III. Естественные физические факторы

1. Использование механических воздействий: ручной, точечный, сегментарный или баночный, аппаратный массаж для профилактики послеоперационных легочных осложнений.

2. Ингаляции – введение лекарственных средств посредством вдыхания с применением специальных ингаляторов для профилактики послеоперационных легочных осложнений.

3. Физическая нагрузка – дыхательная гимнастика, физическая дозированная нагрузка (комплексы лечебной гимнастики) для профилактики послеоперационных легочных осложнений, атонии кишечника.

Применение немедикаментозного лечения в пред- и послеоперационном периодах

I. Воздействия в предоперационном периоде

I.1. Для улучшения клинических результатов операций возможна предоперационная подготовка операционного поля. Однако подобная подготовка должна быть закончена за 3–4 дня до операций влагалищным доступом и за 2 нед до операции абдоминальным доступом.

Абдоминальный оперативный доступ:

Сочетанный электрофорез цинка и иода флюктуирующим током по абдоминально-сакральной методике 1 раз в день, курс 15 процедур.
Сочетанный электрофорез цинка и иода синусоидальным модулирующим током по абдоминально-сакральной методике 1 раз в день, курс 15 процедур.
Электрофорез цинка синусоидальным модулирующим током по абдоминально-сакральной методике 1 раз в день, курс 15 процедур.
Терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем по абдоминально-сакрально-влагалищной методике 1 раз в день, курс 15 процедур.

Влагалищный оперативный доступ:

Лазеротерапия по влагалищной методике 1 раз в день, курс 8 процедур.
УФ-облучение по влагалищной методике 1 раз в день, курс 6 процедур.

I.2. Перед слинговой уретропексией (TVT, TVT-O и другие модификации) по поводу стрессового недержания мочи и реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дней по поводу опущения и выпадения тазовых органов предоперационная подготовка проводится в течение 2–3 нед с целью улучшения трофики тканей (прием препаратов эстриола), коррекции уретро-вагинальной атрофии и повышения тонуса мышц тазового дна:

Лечебная гимнастика (тренировка мышц тазового дна) с направленностью на укрепление периуретральных и перивагинальных мышц, анального сфинктера без подключения мышц живота, ягодиц и бедер в режиме многократного повторения и с увеличением продолжительности тонического сокращения мышц. Занятия 2–3 раза в день в течение 2–3 нед до операции.

Тренировка мышц тазового дна в режиме БОС, курс 16 процедур через день.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция, курс 16 процедур через день.

I.3. Перед операциями ФУЗ-аблации миоматозных узлов с целью уменьшения отека миоматозных узлов:

Лимфодренаж по 4-электродной методике 1 раз в день, курс до 5 процедур.

I.4. Дооперационная психологическая подготовка пациенток. При проведении коррекции психоэмоционального состояния для выработки активной личной позиции, обеспечивающей уверенное и спокойное отношение к операции, с учетом отношения к операции используются:

Групповая беседа для поступающих на операцию больных.
Обучение аутогенной тренировке в группе.
Гипносуггестия с вводной формулой аутотренинга.
Персональный гетеротренинг с использованием аудиоаппаратуры.
Музыкотерапия индивидуальная и в группе.
Рациональная индивидуальная беседа.
Персональная полимодальная психотерапия.

II. Воздействия в раннем послеоперационном периоде

II.1. Раздельное диагностическое выскабливание с контрольной гистероскопией, гистерорезектоскопия (с диагностической или лечебно-диагностической целями) при внутриматочных синехиях; при патологии эндометрия (исключая явный рак эндометрия и аденоматозную гиперплазию эндометрия); при подслизистом расположении миоматозных узлов; при аблации эндометрия; при удалении частичной внутриматочной перегородки.

Физиолечение проводится на фоне профилактической антибактериальной терапии. Использование влагалищных методик усиливает эффективность лечения:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–3 процедуры в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.
Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур
Магнитоинфракраснолазерная терапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.

В раннем послеоперационном периоде фокус психотерапевтических воздействий направлен на восстановление активности, формирование позитивного представления о будущем, эффективности проводимого лечения, мотивацию на реабилитационные мероприятия и социальную реадаптацию. Выбор конкретной методики психотерапевтического воздействия определяется актуальным психическим состоянием пациентки. Наиболее часто такие методы психотерапии применяют как изолированно, так и в сочетании:

Гипносуггестивная психотерапия.
Рациональная психотерапия.
Аутогенная тренировка.
Музыкотерапия.
Личностно-ориентированная терапия.
Поведенческая терапия.
Нейролингвистическое программирование.
Телесно-ориентированная терапия.
Групповая терапия.

II.2. Инструментальное удаление неразвивающейся беременности.

Физиолечение проводится на фоне профилактической антибактериальной терапии с учетом высокого риска возможного острого эндометрита. Использование полостных методик способствует более быстрому прекращению кровянистых выделений и болей.

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–3 процедуры в день, курс 4–15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.

КВЧ-терапия по абдоминальной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.

Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.

Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур

Магнитоинфракраснолазерная терапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.

Опыт нашей клиники показывает, что 10-дневный курс воздействия переменным магнитным полем низкой частоты по абдоминально-влагалищной методике 3 раза в день общим курсом 30 процедур способствует как профилактике развития хронического эндометрита, так и наступлению планируемой беременности в желаемые сроки в 2 раза чаще.

Учитывая психотравмирующее влияние прерывания желанной беременности, показана консультация психотерапевта и дальнейшая терапия с целью нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Психотерапевтические воздействия направлены на восстановление активности, формирование позитивного представления о будущем, мотивацию на реабилитационные мероприятия и социальную реадаптацию. Выбор конкретной методики психотерапевтического воздействия определяется актуальным психическим состоянием пациентки. Наиболее часто применяются следующие методы психотерапии как изолированно, так и в сочетании:

Гипносуггестивная психотерапия.
Рациональная психотерапия.
Аутогенная тренировка.
Музыкотерапия.
Личностно-ориентированная терапия.
Поведенческая терапия.
Нейролингвистическое программирование.
Телесно-ориентированная терапия.
Групповая терапия.

II.3. Искусственное прерывание беременности (мини-аборт, артифициальный аборт до 12 нед беременности).

Физиолечение проводится для достижения утеротонического эффекта и для профилактики воспалительных осложнений. Использование полостных методик способствует более быстрому опорожнению полости матки, прекращению кровянистых выделений и болей:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур (при гормонозависимых заболеваниях).
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур (при гормонозависимых заболеваниях).
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по ректальной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.
Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.
Магнитоинфракраснолазерная терапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 5–9 процедур.
Ультратонотерапия по абдоминальной методике 1–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Ультратонотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Интерференцтерапия по 4-электродной методике 3 раза в день, курс до 6 процедур.
Воздействие низкочастотным электростатическим полем низкой частоты по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия синусоидальным модулированным током по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур (при аллергии на лекарственные препараты).
Флюктуоризация по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур (при синдроме вегетативной дистонии).
Электрофорез меди синусоидальным модулированным током по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур (при первой беременности).
Электрофорез меди флюктуирующим током по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Диадинамотерапия по абдоминально-сакральной методике (вид тока – ОР) 1 раз в день, курс 3–4 процедуры (при мастопатии).
Диадинамотерапия по ауто-маммарной методике (вид тока – ОР) 1 раз в день, курс до 5 процедур.
Диадинамофорез меди по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс 15 процедур.

II.4. Послеоперационные осложнения: острый, подострый эндометрит после аборта, после выскабливания по поводу неразвивающейся беременности, лечебно-диагностических внутриматочных операций.

Физиолечение проводится только на фоне адекватной антибактериальной терапии под контролем данных бимануального осмотра, данных УЗИ, исследования крови на В-ХГ, клинического анализа крови, температуры тела пациентки, оценки ее общего состояния:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур (при гормонозависимых заболеваниях).
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур (при гормонозависимых заболеваниях).
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по ректальной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Лазеротерапия по влагалищной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.

Психотерапевтические воздействия направлены на восстановление активности, формирование позитивного представления о будущем, эффективности проводимого лечения, мотивацию на реабилитационные мероприятия и социальную реадаптацию. Выбор конкретной методики психотерапевтического воздействия определяется актуальным психическим состоянием пациентки. Наиболее часто такие методы психотерапии применяются как изолированно, так и в сочетании:

Гипносуггестивная психотерапия.
Рациональная психотерапия.
Аутогенная тренировка.
Музыкотерапия.
Личностно-ориентированная терапия.
Поведенческая терапия.
Нейролингвистическое программирование.
Телесно-ориентированная терапия.
Групповая терапия.

II.5. Послеоперационные осложнения: субинволюция матки и гематометра после аборта.

Физиолечение проводится только под контролем данных бимануального осмотра, данных УЗИ, исследования крови на В-ХГ, клинического анализа крови, температуры тела пациентки, оценки ее общего состояния:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур (при гормонозависимых заболеваниях).
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Диадинамотерапия по абдоминально-сакральной методике (вид тока – ОР) 1 раз в день, курс 3–4 процедуры (при мастопатии).
Диадинамотерапия по ауто-маммарной методике (вид тока – ОР) 1 раз в день, курс до 5 процедур.
Терапия синусоидальным модулированным током по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 5 процедур (при аллергии на лекарственные препараты).
Флюктуоризация по абдоминально-сакральной методике 2–3 раза в день, курс до 5 процедур (при вегето-сосудистой дистонии).
Электроимпульсная терапия аппаратом «Андро-Гин» по абдоминально-влагалищной методике 1 раз в день, курс до 5 процедур.
Интерференцтерапия по 4-электродной методике 1 раз в день, курс до 5 процедур.

Психокоррекция проводится с учетом актуального психического состояния пациентки. Наиболее часто методы психотерапии применяются как изолированно, так и в сочетании:

Гипносуггестивная психотерапия.
Рациональная психотерапия.
Аутогенная тренировка.
Музыкотерапия.
Личностно-ориентированная терапия.
Поведенческая терапия.
Нейро-лингвистическое программирование.
Телесно-ориентированная терапия.
Групповая терапия.

II.6. Удаление кисты большой вестибулярной железы, удаление свищевых ходов. По показаниям проведение антибактериальной терапии, обработка промежности без использования мазевой основы и без обработки раны перманганатом калия.

Физиопроцедуры проводятся после обработки раны промежности:

КУФ-облучение области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Воздействие на область промежности поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6-8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия области промежности 1–2 раза в день, курс 10 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.

II.7. Слинговые уретропексии при стрессовом недержании мочи (TVT, TVT-O и др.), реконструктивно-пластические операции на тазовом дней по поводу опущения и выпадения тазовых органов (кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, леваторопластика). По показаниям проведение антибактериальной терапии. Обработка раны промежности без использования мазевой основы и без обработки раны перманганатом калия.

Физиопроцедуры проводятся после обработки раны промежности:

Лазеротерапия зоны операции 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия зоны операции 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение зоны операции 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия зоны операции 1–2 раза в день, курс 10 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами зоны операции 1 раз в день, курс 6–8 процедур.

Учитывая иммобилизацию пациенток после пластических операций в течение 5–7 дней, проводится:

Массаж (ручной, баночный, аппаратный) зоны проекции легких 1–2 раза в день, курсом до 5–7 дней.
Дыхательная гимнастика.
Ингаляционная терапия.

Тренировка мышц тазового дна начинается через 14 дней после слинговых уретропексий и через 6–8 недель после пластических операций.

II.8. Осложнения операций на промежности: отек промежности.

Физиотерапия проводится для снятия отека и ускорения процесса репарации:

Воздействие на область промежности поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия области промежности 1–2 раза в день, курс 10 процедур.

II.9. Осложнения операций на промежности: гематома раны промежности. Физические факторы используются как после опорожнения гематомы, так и на фоне гематомы. Антибактериальная терапия проводится в зависимости от состояния пациентки, санация раны по мере необходимости. Обработка раны промежности без использования мазевой основы и без обработки раны перманганатом калия.

Физиопроцедуры проводятся после обработки раны промежности:

Воздействие на область промежности поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия области промежности 1–2 раза в день, курс 10 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
ТНЧ-терапия на область промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.

II.10. Осложнения операций на промежности: расхождение швов на промежности с нагноением. Антибактериальная терапия проводится в зависимости от состояния пациентки, санация рана по мере необходимости. Обязательно следить за адекватным оттоком гноя. Обработка раны промежности без использования мазевой основы и без обработки раны перманганатом калия.

Физиопроцедуры проводятся после обработки раны промежности:

КУФ-облучение области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Воздействие на область промежности поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия области промежности 1–2 раза в день, курс 10 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами области промежности 1 раз в день, курс 6–8 процедур.

II.11. Осложнения операций на промежности: атония мочевого пузыря.

Физиовоздействия проводятся на фоне уроантисептиков, процедуры необходимо проводить на фоне полного мочевого пузыря, после процедуры должна быть попытка самостоятельного мочеиспускания.

Местная дарсонвализация (локализация воздействия, режим проведения процедуры, продолжительность курса подбираются пациентке индивидуально по ощущениям).

Психотерапевтические воздействия направлены на формирование активной позиции, мотивацию на реабилитацию, на восстановление адекватного мочеиспускания. Применяется краткосрочная психотерапия.

II.12. Трубная беременность, апоплексия яичников, разрыв функциональной кисты яичника, гемато-, гидро-, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие, хирургическая коррекция аномалий внутренних половых органов, оперативное лечение серозоцеле, операции по поводу хронической тазовой боли, ушивание перфорации матки во время аборта или диагностического выскабливания, диагностическая лапароскопия. Физиотерапия начинается в пределах 36 часов после операции в интенсивном режиме. Физиовоздействия проводятся на фоне адекватной антибактериальной терапии под контролем данных УЗИ, клинического анализа крови, общего состояния пациентки, динамики общей температуры тела:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по ректальной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
КУФ-облучение области послеоперационного шва 1 раз в день, курс до 6 процедур.
Терапия низкочастотным импульсным электростатическим полем по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Ультратонотерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Ультратонотерапия по влагалищной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.

С первых суток после операции показана дозированная физическая активность с целью ранней профилактики развития спаечного процесса в малом тазу:

Дыхательная гимнастика,
Лечебной гимнастикой (послеоперационный комплекс).

С учетом показаний к оперативному лечению, целесообразна консультация психотерапевта с дальнейшим проведением курсов краткосрочной и долгосрочной психотерапии при подготовке к планируемой беременности, для профилактики формирования ипохондрического синдрома, расстройств невротического спектра, купирования болевого синдрома.

II.13. Воспалительные тубо-овариальные образования, пиосальпинкс, пиовар, требующие дренирования брюшной полости.

Физиовоздействия проводятся на фоне адекватной антибактериальной терапии под контролем данных УЗИ, клинического анализа крови, общего состояния пациентки, динамики общей температуры тела:

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по ректальной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия низкочастотным импульсным электростатическим полем по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
КУФ-облучение области послеоперационного шва 1 раз в день, курс до 6 процедур.

Дыхательная гимнастика,
Лечебной гимнастикой (послеоперационный комплекс).

II.14. Операции по поводу гормонозависимых заболеваний (миома матки, эндометриоз), доброкачественных опухолевидных образований яичников (параовариальная, простая, эндометриоидная киста яичника, СПКЯ), доброкачественных опухолей яичников (тератома зрелая, цистаденома, цистаденофиброма, аденофиброма доброкачественные). Перед проведением физиолечения обязательный учет данных срочного гистологического исследования удаленного материала.

Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по влагалищной методике 1–3 раза в день, курс 4–15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по влагалищной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.
Терапия постоянным магнитным полем по ректальной методике 2–3 раза в день, курс до 15 процедур.

дыхательная гимнастика,
лечебной гимнастикой (послеоперационный комплекс).

Психотерапевтические воздействия направлены на восстановление активности, формирование позитивного представления о будущем, эффективности проводимого лечения, мотивацию на реабилитационные мероприятия и социальную реадаптацию. Выбор конкретной методики психотерапевтического воздействия определяется актуальным психическим состоянием пациентки. Наиболее часто методы психотерапии применяются как изолированно, так и в сочетании:

Гипносуггестивная психотерапия.
Рациональная психотерапия.
Аутогенная тренировка.
Музыкотерапия.
Личностно-ориентированная терапия.
Поведенческая терапия.
Нейролингвистическое программирование.
Телесно-ориентированная терапия.
Групповая терапия.

II.15. Осложнения операции: воспалительный инфильтрат послеоперационной раны.

Физические факторы дополняют проводимую антибактериальную терапию. Лечение проводится под контролем состояния пациентки, температуры тела, данных УЗИ, клинического анализа крови:

Лазеротерапия области послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами по абдоминальной методике 1 раз в день, курс до 10 процедур.
ТНЧ-терапия по абдоминальной методике 1 раз в день, курс до 10 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 2–3 раза в день, курс 4–15 процедур.

II.16. Осложнения операции: гематома послеоперационной раны.

Физические факторы используются после опорожнения гематомы или на фоне ее под контролем клинического анализа крови, данных УЗИ, общего состояния пациентки, температурной реакции:

Воздействие на область послеоперационной раны поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение области послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминально-влагалищной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.
СВЧ-терапия дециметровыми волнами области послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
ТНЧ-терапия на область послеоперационной раны 1 раз в день, курс 6–8 процедур.

II.17. Осложнения операции: расхождение швов послеоперационной раны с нагноением. Антибактериальная терапия проводится в зависимости от состояния пациентки, санация рана по мере необходимости. Обязательно следить за адекватным оттоком гноя. Обработка раны без использования мазевой основы и без обработки раны перманганатом калия.

Физиопроцедуры проводятся после обработки раны:

КУФ-облучение области послеоперационных швов 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Воздействие на область послеоперационных швов поляризованным светом 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Лазеротерапия области послеоперационных швов 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитолазеротерапия области послеоперационных швов 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Магнитоинфракрасное облучение области послеоперационных швов 1 раз в день, курс 6–8 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс до 10 процедур.

Психотерапевтические воздействия направлены на формирование активной позиции, мотивацию на реабилитацию. Применяется краткосрочная психотерапия.

II.18. Осложнения операции: атония мочевого пузыря.

Физиотерапия начинается на фоне использование уроантисептиков. Процедуры необходимо проводить на фоне полного мочевого пузыря, после процедуры должна быть попытка самостоятельного мочеиспускания:

Местная дарсонвализация (локализация воздействия, режим проведения процедуры, продолжительность курса подбираются пациентке индивидуально по ощущениям).
Психотерапевтические воздействия направлены на формирование активной позиции, мотивацию на реабилитацию, на восстановление адекватного мочеиспускания. Применяется краткосрочная психотерапия.

II.19. Профилактика легочных осложнений в послеоперационном периоде (гипостатическая пневмония). Используется у пациенток с осложнениями анестезиологического пособия, с частыми легочными заболеваниями в анамнезе, большим объемом операции, требующим длительной иммобилизации:

Немедикаментозные варианты лечения используются только по согласованию с лечащим анестезиологом.
Низкочастотная магнитотерапия на межлопаточную область.
Ингаляции щелочными растворами.
Массаж (ручной, баночный, аппаратный) грудной клетки.
Дыхательная гимнастика.

III. Отдаленный послеоперационный период (состояние после операции)

Физиотерапия в гинекологии после оперативных вмешательств в анамнезе применяется в комплексе с медикаментозной терапией и как самостоятельный вариант лечения:

терапия основного гинекологического заболевания или осложнений хирургических методов лечения;
восстановительное лечение для нормализации физического и репродуктивного здоровья.

Необходимыми условиями получения адекватного клинического эффекта от проводимого физиолечения являются:

определение необходимости использования в данной клинической ситуации именно лечебных физических факторов, причем не как дополнительного или альтернативного метода лечения по отношению к лекарственной терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения;
полнота клинического гинекологического и соматического диагнозов, с обязательным уточнением клинической формы заболевания, его стадии, наличия осложнений; выбор метода физиотерапии проводится с учетом специфического действия физического фактора;
учет исходной эндокринной функции яичников, возрастных особенностей пациентки;
данные ультразвукового исследования органов малого таза на момент начала физиотерапии, исключение функциональных яичниковых образований, стандартных противопоказаний;
данные расширенной кольпоскопии, РАР-теста экзоцервикса и эндоцервикса, мазков на степень чистоты из влагалища и цервикального канала;
начало физиолечения при ремиссии хронического гинекологического заболевания предпочтительно на 5–7 день регулярного менструального цикла; при аменорее, остром и подостром течении воспалительного процесса сроки начала лечения определяются клинической ситуацией;
соблюдение хронобиологических закономерностей ритма проведения процедур;
интенсивность лечения: от 1 до 4 процедур в день как в монофакторном варианте, так и при сочетании физических факторов воздействия в зависимости от клинических целей лечения;
непрерывность лечения;
динамический гинекологический осмотр в процессе лечения (после первой, седьмой, пятнадцатой и последней процедуры), оценка ответных реакций организма с дифференциально-диагностической и прогностической целью;
учет факторов риска неадекватной ответной реакции на физиовоздействие (метеолабильность, электротравмы, профессиональные вредности);
при негативной ответной реакции на физиовоздействия возможны 3 варианта решения: изменить параметры воздействия, заменить фактор, отменить лечение;
исключение клинических ситуации, при которых физиотерапия изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться;
не менее, чем через 6 недель после пластических операций на тазовом дне показано продолжение тренировки мышц тазового дна;
учет периода последействия физиолечения —того отрезка времени, в течение которого продолжаются изменения в организме, вызванные физическим фактором. Длительность периода последействия составляет от 2 недель до 2–4 месяцев при использовании преформированных физических факторов и достигает 4–9 месяцев при бальнео- и пелоидотерапии.

На основании клинического диагноза, целей лечения и при учете всех сопутствующих факторов пациентке индивидуально подбирается комплекс физиолечения.

В отдаленном послеоперационном периоде психокоррекция направлена на восстановление внутреннего образа здоровья, профилактику нарушений психического здоровья и укрепление адаптационных механизмов. На фоне восстановительного лечения у пациента формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества. Используются все варианты психотерапии.