– Виктория Николаевна, насколько актуальна проблема вагинальных инфекций у беременных женщин в настоящее время и какие факторы чаще всего ей способствуют?
— Оценка флоры влагалища не зря включена в протокол «Нормальная беременность», мы направляем беременную женщину при 1-м визите (в I или II триместре беременности) и в III триместре беременности на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), трихомонады (Trichomonas vaginalis), дрожжевые грибы с целью своевременного выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта для профилактики восходящей инфекции (цитата из протокола «Нормальная беременность»). Берем мазки чаще при соответствующих жалобах пациентки.
Естественные гормональные и физиологические изменения, которые происходят в организме будущей мамы, включая особенности иммунных реакций, а также факторы гигиены и окружающей среды могут негативно повлиять на состав микрофлоры влагалища. Так, бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз могут шестикратно повысить риск таких осложнений беременности, как преждевременные роды, хориоамнионит, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод и др.1. Бактериальный вагиноз обнаруживается у 11–29% беременных женщин2. Частота невынашивания беременности при этом может составлять 21%3. А если говорить о смешанных инфекциях, то доля осложнений только возрастает.
Напомню: одним из вариантов характеристики влагалищной микробиоты является так называемый промежуточный вариант – вот он тоже подлежит коррекции у беременных женщин именно с целью недопущения развернутой картины вагинита / вагиноза и профилактики акушерских осложнений.
– Как сегодня меняется портрет беременной пациентки? В чем особенности консультирования?
— Беседа с беременной, разъяснение всех рекомендаций – это важная часть врачебного приема сегодня. Мы подробно рассказываем об образе жизни, характере питания и физических нагрузках, допустимых во время беременности, изменениях анатомии и гормонального фона с увеличением срока беременности, а значит, и субъективных ощущениях женщин.
При выявлении отклонений от нормального течения беременности соблюдение рекомендаций по образу жизни тоже вносит свой вклад в успех наших терапевтических мероприятий. В том числе и при нарушениях влагалищной микрофлоры. Потому что мало назначить адекватную терапию в рамках действующих клинических рекомендаций, надо рассказать беременной пациентке, как себя вести во время курса лечения, чтобы мы смогли быстро вернуться в нормоценозу. При этом мы понимаем, что при выборе терапии вагинитов арсенал разрешенных во время беременности препаратов ограничен согласно их инструкциям. Кроме того, есть ситуации, когда уже стандартная терапия не дала результат, и нам нужно принимать решение о дальнейшей тактике лечения.
– Всегда ли беременные пациентки придерживаются назначений врача или стали чаще смотреть информацию в интернете и «перепроверять» рекомендации доктора?
— Важно добиться взаимопонимания с пациенткой. Мы не скрываем существования клинических рекомендаций по ведению нормальной беременности или различным нозологиям, где в конце каждого протокола есть важный раздел – приложение В, информация для пациентов.
Конечно, наши женщины ищут информацию и в интернете и, что немаловажно, внимательно изучают инструкцию к назначенному препарату, а потом приходят и задают вопросы. Беременные всегда читают раздел «Противопоказания» очень внимательно, особенно о допустимости применения при беременности и во время лактации.
Очень приятно, что уже начался переход производителей препаратов на обязательное включение в упаковку листка-вкладыша, который написан на языке пациента, что облегчает нам коммуникацию. Это такой же официальный документ, имеющий юридическую силу, которым всегда считалась инструкция к препарату.
– А если в листке-вкладыше нет ограничений применения при беременности, то насколько Вам важно наличие клинического опыта по препарату и доказательная база?
– Без доказательной базы инструкция к препарату не может быть написана, тем более раздел «Применение во время беременности и после родов». Хотя это самый сложный раздел инструкции именно ввиду малого количества исследований. Плюс у нас есть рекомендации утвержденных клинических протоколов, также основанные на доказательной медицине. Большой вес имеют метаанализы и систематические обзоры, в том числе основанные на рандомизированных контролируемых исследованиях. Сразу можно видеть и процент успешных случаев и понимать риски неудач на хорошей выборке пациентов. Клинический опыт важен, но это не самое главное. Важны доказанные эффективность и безопасность!
Например, если мы говорим о ведении вагинитов во время беременности, то в практической деятельности нас порадовали данные систематического обзора 2023 г. по эффективности и безопасности нифуратела, часто используемого в акушерско-гинекологической практике и известного многим как препарат Макмирор® Комплекс. В этот обзор вошли 14 клинических исследований (в том числе 5 рандомизированных) с участием 3337 пациенток (из них 554 беременных)4. Не так часто можно встретить такой размер выборки, особенно если речь про беременных.
– Препарат Макмирор® Комплекс разрешен беременным по инструкции и указаниям листка-вкладыша?
– Да, при соответствующих показаниях врач может назначить Макмирор® Комплекс беременной женщине и на фоне лактации, что отражено в инструкции к препарату и листке-вкладыше5,6. Причем у препарата нет ограничений по срокам беременности. Но следует помнить, что его применение при беременности возможно только после консультации с лечащим врачом с учетом оценки профиля «риск–польза».
Конечно, в I триместре мы всегда очень осторожно подходим к назначению любого лечения и стараемся уделять особое внимание влагалищному микроценозу на этапе прегравидарной подготовки, но и тут важно, чтобы препарат имел высокий профиль безопасности, так как беременность может наступить еще на фоне проводимой терапии.
На фоне лактации круг доступных средств для коррекции нарушений флоры влагалища еще меньше, что нередко делает вагинальные капсулы Макмирор® Комплекс* препаратом выбора и палочкой-выручалочкой у кормящих мам, поскольку он практически не всасывается через слизистые оболочки, поэтому в грудное молоко не проникает.
Таким образом, коррекция нарушений микроценоза влагалища у беременных и кормящих требует продуманного подхода с обязательной оценкой профиля безопасности лекарственного препарата с позиции доказательной медицины.
Список литературы по запросу в редакции.
*Для формы – капсулы вагинальные.
