Диагностика
Число многоплодных беременностей во всем мире увеличивается, что во многом объясняется распространенностью методов ВРТ. Одновременно возрастают риски материнской смертности и перинатальных потерь.
Многоплодная беременность диагностируется по данным УЗИ, при этом большое значение имеют тип хориальности и амнистичности, а также срок беременности, определяющие тактику ее ведения. Срок устанавливается по дате последней менструации либо по размерам эмбриона, при ВРТ – по дате переноса эмбрионов и сроку культивирования.
В I триместре беременности двойней проводится комбинированный скрининг. При беременности тремя и более плодами – экспертное УЗИ на сроке 11–13 нед. При гибели одного из плодов после 10 нед. беременности рекомендовано использовать только данные УЗИ плода с оценкой ТВП. Для оценки роста плодов, исключения врожденных аномалий развития рекомендовано УЗИ на 18–20-й нед. беременности.
При монохориальной многоплодной беременности УЗИ проводится каждые 2 нед. начиная с 16 нед. беременности, при с дитрихориальной каждые 4 нед. начиная с 16-й нед. беременности. При этом допплерографию проводить не обязательно.
Диагноз фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) основывается на данных УЗИ, прежде всего мало- и многоводия плодов. При норме вод у одного плода и многоводии и маловодии у другого рекомендован еженедельный динамический УЗ-контроль околоплодных вод, а также показателей допплерографии плодов до 26 нед. беременности (риск развития ФФТС –14%).
Диагноз синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) выставляется исключительно при дискордантности предполагаемой массы плодов (ПМП), которая вычисляется по фомуле. В дальнейшем необходим контроль плодов с помощью допплерометрии и УЗИ.
Синдром анемии-полицитемии (САП) выявляется при допплерографическом исследовании МСК СМА плодов.
Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) выявляется при визуализации грубых аномалий развития одного из плодов, обратного тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плодов с аномалиями развития. Обязательно хокардиографическое исследование сердца плода-помпы и измерение количества амниотической жидкости.
Осложнение МХМА двойни – самая сложная многоплодная беременность, в связи с высокой частотой внутриутробной гибели плодов требующая более тщательного контроля в III триместре.
После диагностики гибели одного или более плодов необходим контроль состояния выжившего плода, в т.ч. с использованием МРТ, и пролонгирование беременности.
Лечение
Основной метод лечения ФФТС – лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. В случае гибели одного их плодов после лечения рекомендуется пролонгация беременности до большего срока.
При ССЗРП решение о сроках родоразрешения принимается индивидуально. При I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34–35 нед., при II–III типах – в 30–32 нед.
Беременным с САП без признаков тяжелой анемии плода-донора беременность следует вести консервативно. При анемии тяжелой степени в 16–28 нед. рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. При ее невозможности – внутриутробное переливание эритроцитарной массы плоду с анемией в 16–32 нед.
При СОАП без прогрессирования рекомендована выжидательная тактика. При прогрессировании – внутриутробное хирургическое вмешательство.
При внутриутробной гибели одного из плодов не рекомендовано экстренное родоразрешение в отсутствие других акушерских показаний.
Родоразрешение
При неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36–37 нед., дихориальной двойней – в 37–38, тройней – в 35–36 нед. При неосложненной МХМА беременности двойней – родоразрешение путем кесарева сечения (КС) в 32–34 нед.
Показания к КС: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание первого плода; три и более плодов; стандартные показания для одноплодной беременности. При сроке беременности 32 нед. и более при головном предлежании первого плода пациентку следует информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных.
При досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г у пациенток с двойней встает вопрос о КС. Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28 нед. беременности. Не рекомендовано рассматривать КС как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней.
В качестве профилактики преэклампсии необсходимо назначать ацетилсалициловую кислоту с 12-й до 36-й нед. беременности в дозе 150 г/день. Для профилактики преждевременных родов доказана эффективность прогестерона в дозе 200 мг. Применение серкляжа и акушерского пессария рекомендовано только при укорочении шейки матки. Не рекомендована фармакологическая профилактика ТЭО в отсутствие дополнительных значимых факторов риска.
Заведующая отделением патологии беременности НМИЦАГП им В.И. Кулакова Минздрава России к.м.н. Гладкова Кристина Александровна
Клинические рекомендации «Многоплодная беременность» – труд большого коллектива авторов ведущих медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга и других городов, систематизированные и адаптированные современные данные, посвященные тактике ведения, лечения и родоразрешения пациенток с многоплодной беременностью. Клинические рекомендации подготовлены на основе результатов клинических исследований, включенных в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED, MEDLINE, протоколов ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов (National Institute for Health and Care Excellence, American College of Obstetricians and Gynecologists, International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada).
В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности в связи с внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий, повышением возраста первородящих женщин и других факторов. Частота многоплодия значительно увеличилась и варьируется от 3 до 40 на 1000 родов в зависимости от страны, расы, использования различных методов ВРТ, количества перенесенных эмбрионов в циклах ЭКО.
Известно, что при многоплодной беременности перинатальная заболеваемость и смертность значительно выше, чем при одноплодной. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, чем при одноплодной, перинатальные потери – в 9–11 раз. В связи с этим многоплодная беременность и роды требуют повышенного внимания врачей-акушеров-гинекологов.
Многоплодная беременность ассоциируется с высоким риском развития осложнений со стороны как матери (гипертензивные расстройства, анемия, гестационный сахарный диабет, ранние репродуктивные потери, кровотечение, оперативное родоразрешение, преждевременные роды, осложнения послеродового периода), так и плодов (задержка роста, врожденные аномалии развития). При монохориальной многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений, возникающих только при данном типе плацентации, таких как фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром селективной задержки роста плода, синдром анемии-полицитемии, синдром обратной артериальной перфузии. Крайне важны своевременная диагностика данных состояний и лечение с применением высокотехнологичных внутриутробных операций.
В клинических рекомендация подробно освещены вопросы тактики амбулаторного наблюдения, профилактики и диагностики осложнений, лечения и родоразрешения пациенток с многоплодной беременностью.
Мы надеемся, что обобщенные в рекомендациях современные данные, основанные на принципах доказательной медицины, будут полезны практикующим врачам акушерам-гинекологам в принятии решений при оказании медицинской помощи пациенткам с многоплодием.
