Одним из актуальных вопросов современной онкологии является вопрос метастазирования злокачественных опухолей. Появление церебральных метастазов значительно ухудшает прогноз течения онкологического процесса, медиана выживаемости таких больных без лечения составляет в среднем 4 недели [1]. Чаще всего течение заболевания при метастатическом поражении головного мозга острое с быстрым нарастанием симптомокомплекса поражения церебральных структур [2].
По данным M.D. Forster и соавт. (2011) частота встречаемости метастазов в головном мозге составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения [3].
Чаще всего в центральную нервную систему (ЦНС) метастазируют рак легкого, рак молочной железы, рак почки, меланома. Злокачественные опухоли женских половых органов относятся к группе редко метастазирующих в ЦНС опухолей [4, 5].
В период с 1990 по 2010 год в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было зарегистрировано всего 23 наблюдения метастатического поражения головного мозга при раке яичников [6]. По данным D. Kawamura (2013) среди больных раком яичников интракраниальное метастазирование встречается всего лишь в 0,24–1,01% случаев [7].
В ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена с 2007 по 2015 г. было пролечено 8 больных с метастазами рака яичников в головном мозге. Больных с множественными метастазами не было, у двух пациенток (25%) были одиночные (2–3) метастазы в головном мозге. Среднее время от выявления первичного очага до появления метастазов в головном мозге составило 32,8 месяцев [1].
Н.В. Севяном и соавт. (2013) был проведен ретроспективный анализ группы больных с метастатическим поражением ЦНС в период с 1990 по 2010 год, среди них метастазы рака эндометрия зарегистрированы не были. А в период с 2011 по 2012 год выявлено 3 больных раком эндометрия с метастазами в головной мозг [4].
Отечественными авторами в печати представлен редкий единичный клинический случай метастазирования рака бартолиновой железы в головной мозг [8].
Представленные выше данные свидетельствуют о малой изученности проблемы метастазирования рака женских половых органов в головной мозг.
Целью нашего исследования стал анализ группы больных злокачественными новообразованиями гениталий, имеющих метастатическое поражение головного мозга.
Материал и методы исследования
По поводу метастазирования злокачественных опухолей гениталий в головной мозг в период с 2002 года по 2016 год мы наблюдали 26 больных, среди 17 205 больных с онкогенитальной патологией, находившихся в стационаре в эти же 15 лет. Возрастной диапазон на момент обращения по поводу метастазирования в головной мозг от 25 до 74 лет (средний возраст 49,8±12,7 года).
Из 26 больных у 11 (42,3%) первичной опухолью были злокачественные опухоли яичников, у 8 больных – злокачественные новообразования тела матки (30,8%), у 5 – рак шейки матки (19,2%), у одной – хорионкарцинома (3,8%), еще у одной пациентки – рак влагалища (3,8%).
Среди больных злокачественными новообразованиями яичников из 11 пациенток у 10 больных (90,9%) гистологическая структура опухоли – аденокарцинома, у одной пациентки (9,1%) – злокачественная гранулезоклеточная опухоль. Стадия III по классификации FIGO диагностирована у 7 больных (63,6%) злокачественными новообразованиями яичников, еще у 4 больных (36,4%) изначально при обращении для лечения первичной опухоли установлена IV стадия.
Среди 8 больных злокачественными новообразованиями тела матки у 7 пациенток (87,5%) выявлен рак эндометрия, у одной больной (12,5%) саркома тела матки. У 4 больных (50%) выявлена I стадия заболевания, у двух больных (25%) – II стадия, у двух больных – III стадия (25%).
Из 5 больных раком шейки матки у одной больной (20%) диагностирована IIа стадия заболевания (гистологически низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома), у трех больных (60%) раком шейки матки – IIb стадия (гистологически низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома), и у одной (20%) пациентки – III стадия (железисто-плоскоклеточный рак).
У больной раком влагалища морфологическая структура опухоли – плоскоклеточный рак, стадия заболевания II.
Хорионкарцинома IV стадии выявлена у одной больной.
Всем пациенткам со злокачественными новообразованиями яичников (11 больным) проводилось комплексное лечение первичной опухоли. Объемы операции были следующими: у 8 больных выполнялась пангистерэктомия с резекцией или экстирпацией большого сальника (у одной больной из данной группы объем операции был дополнен перитонеумэктомией, резекцией мочевого пузыря, аппендэктомией); у трех больных выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками и оментэктомия. Неоадъювантная химиотерапия с дальнейшим хирургическим этапом лечения и курсами адъювантной полихимиотерапии проведена четырем пациенткам. Семи пациенткам первым этапом проведено хирургическое вмешательство, а далее многокурсовая полихимиотерапия, из них одной больной после окончания полихимиотерапии проведена дистанционная гамма-терапия на область малого таза и шейно-надключичную область в связи с наличием инфильтрата в малом тазу слева и метастатическим поражением надключичных лимфоузлов.
Пациенткам со злокачественными новообразованиями тела матки (8 больным) первым этапом лечения первичной опухоли выполнялись операции следующих объемов. Пяти больным выполнена пангистерэктомия, одной больной – пангистерэктомия и резекция большого сальника, одной пациентке – нервосберегающая экстирпация матки с придатками и тазовая лимфаденэктомия, одной – гистерэктомия с правыми придатками (левые придатки были удалены за 7 лет до данной операции). После проведения хирургического лечения 4 пациентки получили сочетанную лучевую терапию, одной пациентке дальнейшее специальное лечение не проводилось (из-за отсутствия инвазии в миометрий). Трем больным с наличием метастазов в яичники была проведена многокурсовая химиотерапия после окончания лучевой терапии.
Среди 5 больных раком шейки матки двум пациенткам проведено только химиолучевое лечение. Одной больной было проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии и курс дистанционной гамма-терапии с последующим выполнением пангистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии, далее проведена внутриполостная Со-60 терапия и продолжены курсы полихимиотерапии. Двум пациенткам первым этапом выполнена экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и тазовой лимфаденэктомией с дальнейшим проведением сочетанной лучевой терапии.
Пациентке с хорионкарциномой лечение первичной опухоли было начато с курсов полихимиотерапии (проведено 4 курса), в дальнейшем была выполнена пангистерэктомия.
Больной раком влагалища был проведен курс лучевой терапии. Далее специального лечения пациентка не получала, наблюдалась ремиссия в течение 1,5 года.
Результаты и обсуждение
С 2002 года по 2016 год в отделении онкогинекологии ФГБУ РНИОИ МЗ РФ были пролечены 17 205 больных с онкогенитальной патологией, среди которых у 26 (0,15%) были обнаружены церебральные метастазы. При анализе данной группы больных по первичному очагу и наличию у них церебральных метастазов оказалось, что за 15 лет из 6420 больных злокачественными новообразованиями тела матки церебральные метастазы обнаружены у 8 (0,12%), из 6240 больных раком шейки матки – у 5 (0,08%), из 3810 больных злокачественными новообразованиями яичников – у 11 (0,29%), из 615 пациенток с раком влагалища – у 1 (0,16%), и из 20 женщин с хорионкарциномой – у 1 (5%). Таким образом, по результатам нашего анализа из имеющихся в институте данных, чаще всего церебральные метастазы были обнаружены у больных с хорионкарциномой – 5%, затем злокачественными новообразованиями яичников – у 0,29%, раком влагалища – у 0,16%, злокачественными новообразованиями тела матки – у 0,12%. У больных раком шейки матки метастазы в головной мозг встречались реже, чем при других локализациях – у 0,08%.
Для выявления метастатического поражения головного мозга у 25 больных (96%) использовался метод магнитно-резонансной томографии головного мозга. У одной пациентки (4%) метастазы в головном мозге были выявлены при аутопсии.
Из проанализированных данных следует, что из 26 больных с онкогенитальной патологией и наличием церебральных метастазов у 8 (30,8%) головной мозг был единственным очагом метастатического поражения, а у остальных 18 (69,2%) пациенток появление церебральных метастазов сопровождалось метастатическим поражением других органов: большого сальника у 11 (42,3%), легких у 4 (15,4%), лимфатических узлов малого таза и надключичных лимфоузлов у 3 (11,5%), у одной больной (3,8%) выявлены метастазы в кости и еще у одной (3,8%) – метастаз в верхнюю треть влагалища.
У всех больных злокачественными новообразованиями яичников церебральные метастазы сочетались с метастазами в другие органы; у больных злокачественными новообразованиями тела матки из 8 у 5 (62,5%) были отмечены только церебральные метастазы, а у остальных 3 – сочетались с метастазами в другие органы. Из 5 больных раком шейки матки у 2 (40%) имелись только церебральные метастазы. У больной раком влагалища не было метастатического поражения других органов, кроме головного мозга.
Таким образом, у 69,2% больных с онкогенитальной патологией и метастазами в головной мозг имелось метастатическое поражение головного мозга на фоне уже имеющихся метастазов в другие органы (большой сальник, легкие, кости, забрюшинные лимфоузлы, надключичные лимфоузлы, влагалище). Изолированное метастатическое поражение головного мозга без наличия метастазов в другие органы отмечено у 30,8% больных (злокачественными новообразованиями тела, шейки матки, влагалища).
Представляло определенный интерес изучение распределения больных с онкогенитальной патологией и наличием церебральных метастазов по стадиям заболевания при первичном обращении. Согласно полученным данным, I стадия была у 4 (15,4%) больных, II – у 7 (26,9%), III – у 10 (38,5%) пациенток, IV – у 5 (19,2%), то есть в ранних стадиях было всего 11 (42,3%), а в III и IV стадиях – 15 (57,7%) больных. При этом следует отметить, что больные с I стадией были только в группе со злокачественным поражением тела матки и составили половину всех больных с метастатическим поражением головного мозга, из чего следует, что даже больные злокачественными новообразованиями тела матки I стадии не застрахованы от появления метастазов в головной мозг при дальнейшем наблюдении. Больные раком шейки матки были со II и III стадиями заболевания, раком влагалища – со II стадией, а среди больных злокачественными новообразованиями яичников и хорионкарциномой не отмечено ни одной больной с ранними стадиями заболевания; у всех 12 больных была III и IV стадии (III стадия – у 7 человек, IV стадия – у 5).
Особый интерес представляет изучение сроков возникновения церебральных метастазов от момента выявления первичной опухоли. От момента выявления первичной опухоли до момента выявления метастазирования в головной мозг прошло от 1 месяца до 60 месяцев (в среднем 28 месяцев). Среди больных злокачественными опухолями яичников (11 человек) метастазы в головном мозге диагностированы в сроки от 17 до 44 месяцев (в среднем 27,5 месяцев). У больных злокачественными новообразованиями тела матки (8 пациенток) сроки выявления метастазов в головной мозг (от момента выявления первичной злокачественной опухоли гениталий) составили от 6 до 54 месяцев (в среднем 34,2 месяцев). У 5 больных раком шейки матки сроки до выявления метастазов в головной мозг составили от 21 до 60 месяцев (в среднем 41 месяц).
У пациентки с хорионкарциномой метастаз в левую лобную долю головного мозга выявлен через 1 месяц после диагностирования хорионкарциномы и начала проведения химиотерапии. У больной раком влагалища метастаз в головной мозг выявлен при аутопсии через 24 месяца после выявления и начала лечения первичной опухоли.
По количеству метастатических очагов в головном мозге у 26 больных было выявлено следующее распределение: у одной больной (3,8%) выявлено множественное поражение головного мозга (15 очагов), у 6 больных (23%) определялось по 2–4 метастатических очага в головном мозге, у остальных 19 пациенток (73%) выявлено по одному метастазу.
Следует отметить, что очагов поражения головного мозга было гораздо больше, чем больных. Из 26 больных метастатические очаги в левой половине головного мозга были отмечены у 14 больных (53,8%), поражение головного мозга справа – у 17 больных (65,3%), поражение мозжечка – у 4 (15,3%). Кроме того, в трех случаях (11,5%) нашего наблюдения выявлен метастаз в центральные извилины.
Поражение левой затылочной доли головного мозга отмечено в 6 случаях, левой лобно-теменной доли – у 2 больных, по одному случаю поражения выявлено в левой лобной доле, левой височной доле, левой теменной доле, левой теменно-височной доле. В левой гемисфере мозжечка выявлены метастатические очаги у двух пациенток.
Метастатические очаги в правой лобной доле головного мозга обнаружены у 5 больных, в правой гемисфере мозжечка метастазы выявлены у 4 больных. По 2 случая метастазирования наблюдалось с локализацией очагов в правой лобно-теменной доле головного мозга, правой теменной. По одному случаю метастатического поражения наблюдалась локализация опухолевых очагов в следующих областях – правой височно-затылочной доле, правой височной, правой теменно-затылочной, правой височно-теменной доле головного мозга.
Среди 11 больных злокачественными новообразованиями яичников у одной больной (9%) выявлено множественное поражение головного мозга (15 очагов), у 3 больных (27%) выявлено от 2 до 4 очагов, у остальных 7 пациенток (63,6%) выявлено по одному метастатическому очагу. Чаще поражались правые отделы головного мозга.
У 8 больных злокачественными новообразованиями тела матки метастазы в головной мозг чаще наблюдались одиночные (6 пациенток, 75%), в одном случае (12,5%) выявлено 2 метастатических очага (правая лобная доля головного мозга и правая центральная извилина), еще у одной больной (12,5%) – 4 очага (левая затылочная опухоль, правая височно-теменная область, правая лобно-теменная область, центральная извилина).
У одной из 5 больных раком шейки матки (20%) при генерализации заболевания выявлено 2 метастатических очага (левая лобная и левая теменно-височная области), у 2 (40%) – по одиночному очагу в левой лобно-теменной области, у 2 (40%) – по одиночному очагу в правой лобной доле.
При раке влагалища на аутопсии обнаружен один метастаз в головном мозге в правую лобную долю. У больной хорионкарциномой при выполнении магнитно-резонансной томографии выявлен один метастатический очаг в левой лобной доле головного мозга.
Появление метастазов в головном мозге, как правило, сопровождалось характерной неврологической симптоматикой. По нашим наблюдениям, чаще всего пациенток беспокоила головная боль (у 12 больных, 46%), слабость в конечностях (9 случаев, 35%), головокружение (9 случаев, 35%), общая слабость (5 случаев, 19,2%). Шаткость походки отмечалась у 5 больных (19,2%), нарушение речи – у 4 пациенток (15,3%), нарушение памяти – у 4 (15,3%), судороги – у 2 пациенток (7,7%), у 2 больных (7,7%) – отсутствие движений в конечностях. По одной больной (3,8%) предъявляли жалобы на тошноту, потерю сознания, повышенную раздражительность, рвоту и падение без потери сознания.
Мы оценили степень распространенности опухолевого процесса и наличие других опухолевых очагов вторичного генеза у пациенток при выявлении метастатического поражения головного мозга. При анализе группы больных злокачественными новообразованиями яичников (11 больных) выявлено, что у одной пациентки (9%) возникли метастазы в подвздошные, парааортальные, надключичные и паховые лимфоузлы слева, еще у одной (9%) – метастаз во влагалищный рубец. У всех 11 пациенток изначально был метастатически поражен большой сальник. Метастазы в головном мозге не были единственным проявлением генерализации опухолевого процесса ни у одной больной раком яичников.
У больной хорионкарциномой помимо метастазов в головной мозг определялись метастатические опухолевые очаги в легких.
В группе больных злокачественными новообразованиями тела матки (8 человек) у одной (2,5%) выявлены метастазы в подвздошные лимфоузлы справа, у двух (25%) больных – множественные метастазы в легких. У 5 больных (62,5%) со злокачественными новообразованиями тела матки метастазы в головной мозг были единственным проявлением генерализации заболевания.
У трех больных раком шейки матки из 5 кроме поражения головного мозга выявлены другие метастатические очаги. Так, у одной больной (20%) диагностированы метастазы в позвонки S1-S2 с мягкотканным компонентом, у одной пациентки (20%) – метастазы в забрюшинных лимфоузлах, еще у одной (20%) – метастатическое поражение легких и лимфоузлов корня легкого, а у двух больных (40%) отмечено только наличие церебральных метастазов.
У больной раком влагалища помимо очага в головном мозге, других признаков генерализации не было обнаружено.
После выявления метастазов в головном мозге практически всем пациенткам проводилось специальное лечение. Исключением стала больная раком влагалища, у которой, как указывалось выше, метастаз в головном мозге был обнаружен при аутопсии. Пациентке с хорионкарциномой выполнена костно-пластическая краниотомия в левой лобно-теменной области с удалением метастаза, в дальнейшем проведена лучевая терапия с последующей многокурсовой химиотерапией.
У больных раком шейки матки после выявления метастатического поражения головного мозга проводились следующие варианты лечения: у трех пациенток был использован метод стереотаксической радиохирургии в комбинации с многокурсовой полихимиотерапией; одной больной проводилась монохимиотерапия иринотеканом; еще у одной больной выполнена костно-пластическая краниотомия слева с удалением опухоли левой лобной доли головного мозга с дальнейшим проведением лучевой терапии и химиотерапии.
Всем 8 больным злокачественными новообразованиями тела матки проведено хирургическое лечение – краниотомия с удалением метастазов (применялась интраоперационная флюоресцентная микроскопия, в одном случае выполнена пластика твердой мозговой оболочки). В дальнейшем больным проведена химиолучевая терапия.
Все 11 больных злокачественными новообразованиями яичников были прооперированы в отделении нейроонкологии института – выполнена краниотомия (или бикраниотомия) с удалением метастатических опухолей головного мозга с последующим проведением лучевой и химиотерапии.
В послеоперационном периоде у всех прооперированных больных был отмечен регресс неврологической симптоматики.
Заключение
Таким образом, среди изученных нами 26 больных с церебральными метастазами наибольшей по численности была группа больных злокачественными новообразованиями яичников (11 больных, 42,3%), затем злокачественными новообразованиями тела матки – 8 человек (30,8%), раком шейки матки – 5 больных (19,2%), по одной больной (3,8%) раком влагалища и хорионкарциномой.
Самый короткий срок от момента выявления первичной опухоли до диагностирования метастатического поражения головного мозга – 1 месяц (у больной хорионкарциномой), у больных раком шейки матки – в среднем 41 месяц, у больных злокачественными новообразованиями тела матки – в среднем 34,2 месяцев, при злокачественных новообразованиях яичников – в среднем 27,5 месяцев.
Церебральные метастазы у больных с онкогенитальной патологией пролеченных с 2002 по 2016 год в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ отмечены у 26 (0,15%) больных. Чаще всего (5%) поражение головного мозга отмечено у больных с хорионкарциномой, затем со злокачественными новообразованиями яичников (0,29%), у 0,16% с раком влагалища, у 0,12% со злокачественными новообразованиями тела матки и у 0,08% с раком шейки матки. Естественно, по нашему мнению, представленные цифровые данные могут быть ниже имеющихся в действительности, так как не все больные с неврологической симптоматикой подвергались консультации невропатолога и магнитно-резонансной томографии головного мозга; кроме того, не все больные, умершие дома, подвергались аутопсии.
Несмотря на редкую встречаемость метастазов в головной мозг при онкогенитальной патологии, необходимо обращать внимание на неврологическую симптоматику у данной группы больных с целью более раннего выявления патологических очагов в головном мозге и последующего своевременного лечения.
Раннее выявление церебральных метастазов у больных с онкогенитальной патологией позволяет своевременно провести соответствующее лечение, что сопровождается увеличением продолжительности и улучшением качества жизни.
