Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ впервые были систематизированы и изданы в 1996 г., и с той поры регулярно претерпевают изменения, которые связаны не только с получением новых научных данных, накоплением практического опыта профессионалами и опубликованием Кокрейновских обзоров литературы, но и с появлением на рынке новых методов контрацепции. Летом 2015 г. опубликовано 5-е издание с изменениями и дополнениями. Документ описывает 4 категории потребителей методов контрацепции в соответствии с приемлемостью того или иного метода и отвечает на вопрос, кто может или не может использовать тот или иной метод. ВОЗ также издала два материала для облегчения процесса консультирования врачом клиента, пособие для организации предоставления услуг по контрацепции и «Изабранные рекомендации по использованию контрацепции».
Эксперты 5-го издания за 2013–2015 гг. рассмотрели 575 предложений по 14 темам. Издание описывает критерии приемлемости для следующих методов планирования семьи: низкодозированные КОКи (в которых содержится менее 35 мкг этинил эстрадиола), комбинированные пластыри (P), комбинированное влагалищное кольцо (CVR), комбинированные инъекции (CICs), мини-пили (POPs), депо медроксипрогестерон ацетат (DMPA), норэтистерон энантат (NET-EN), левоноргестрел (LNG) и этоногестрел (ETG) содержащие импланты, таблетки для экстренной контрацепции (ECPs), медьсодержащие внутриматочные средства (Cu-IUDs), левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (LNG-IUDs), медьсодержащие ВМС для экстренной контрацепции (E-IUD), прогестерон выделяющее вагинальное кольцо (PVR), барьерные методы (BARR), методы, основанные на определении фертильных дней (FAB), метод лактационной аменореи (LAM), прерванный половой акт (CI), женская и мужская стерилизация (STER). В данном издании были добавлены рекомендации для следующих методов контрацепции: подкожное введение медроксипрогестерон ацетата (ДМПА-SC); имплант (II); экстренная контрацепция улипристал ацетатом (UPA) как новый метод; использование CYP3A4 индуктора и ожирение как новое обстоятельство при использовании таблеток для экстренной контрацепции (ТЭК); вагинальное кольцо, выделяющее прогестерон. Основными назначаемыми врачом методами считаются КОКи, ВМС с медью и гормоносодержащие ВМС, а также импланты.
Современные данные свидетельствуют, что противопоказаний к приему КОК не так много – это ряд серьезных заболеваний или состояний. Подавляющему числу женщин КОКи могут быть назначены после тщательного консультирования.
Пятое издание Критериев подтверждает, что КОК могут быть использованы женщинами вне зависимости от возраста, начиная с подросткового вплоть до 45 лет, если они относятся к Категориям 1 или 2, но с особой осторожностью, если к Категории 3.
Для использования любых методов контрацепции не имеет значения факт, является ли женщина рожавшей или нет. Зачастую врачи необоснованно отказывают молодым женщинам во введении ВМС по причине отсутствия беременности и родов в анамнезе [1, 2]. Не является противопоказанием для использования КОК расширение поверхностных вен нижних конечностей. Применение КОК противопоказано при глубоких тромбозах в анамнезе [3].
Курение как фактор риска появления сосудистых проблем не является абсолютным противопоказанием для использования КОК в возрасте до 35 лет при выкуривании в день не более 15 сигарет [4], но этот метод относится к Категории 3. Выкуривание более 15 сигарет в день и возраст курящей женщины старше 35 лет [5] определены как абсолютное противопоказание к приему КОК. Таким женщинам врач вправе рекомендовать внутриматочную контрацепцию или другие не гормональные методы защиты. Внутриматочную контрацепцию можно рекомендовать и после проведения аборта, и с целью экстренной контрацепции вплоть до 5-х суток от момента незащищенного полового акта. Исключением для использования внутриматочной контрацепции являются женщины высокой группы риска по возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза и склонные к ИППП и ВИЧ [6].
Использование КОК не повышает вероятности развития депрессии [7], а при установленном диагнозе [8] не утяжеляет ее течение, хотя КОК могут входить во взаимодействие с некоторыми психотропными препаратами, что может понижать эффективность первых [9].
При обильных и болезненных менструациях [10], ПМС, установленном диагнозе эндометриоз [11] нет ограничений для использования КОК. Имеются данные, что некоторые прогестины (диеногест) обладают сравнимой с агонистом гонадотропинрелизинг гормона (AgGnRH) эффективностью нивелирования болевого синдрома, уменьшения объема теряемой крови и эндометриоидных гетеротопий, жалоб на диспареунию, что в результате улучшает качество жизни пациенток. Прогестагены оказывают блокирующее влияние на известные ключевые звенья патогенеза эндометриоза, такие как пролиферация, ангиогенез, а также воспаление. Среди прочих преимуществ диеногеста следовало бы отметить минимальное влияние на функцию печени и в целом на обмен веществ, а это фактор безопасности с учетом того, что лечение эндометриоза длится годами. Диеногест универсален для лечения эндометриоза, он рекомендуется в качестве стартовой терапии и профилактики рецидивов после операции. Консенсус по современному лечению эндометриоза (Мировой конгресс по эндометриозу в Монпелье, Франция) позиционирует диеногест в качестве препарата первой линии лечения эндометриоза и его профилактики после хирургического вмешательства [12].
К Категории 1 относят наличие кист яичников, тяжелые формы дисменореи, эктропион, болезни трофобласта.
Некоторым женщинам на протяжении жизненного цикла нет необходимости менять полюбившийся препарат, другим необходимо несколько раз поменять КОК в течение жизни. В подростковом возрасте при наличии жалоб на болезненные менструации, неудовлетворенности своим внешним видом из-за акне на лице, шее, спине, излишнем оволосении на теле, назначают КОК, содержащие дроспиренон.
Неконтрацептивные преимущества КОК с дроспиреноном – избавление от дисгормональных нарушений состояния кожи и волос, таких как акне и гирсутизм, связанных с гиперандрогенией. Дроспиренон – производное природного прогестерона, который благодаря нивелированию уровня андрогенов в крови потенцирует протективное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и поэтому может даже применяться у женщин с сердечно-сосудистым неблагополучием.
Для женщин с жалобами на нерегулярный менструальный цикл, ПМС, проявления акне и гирсутизма может быть рекомендован КОК с дроспиреноном, позволяющий скорректировать эти проблемы, уменьшить отеки (антиминералокортикоидное действие), а также снизить риск пропуска таблеток и возникновения контрацептивных ошибок благодаря наличию таблеток плацебо в упаковке [13].
В завершении следует сказать, что использование любого метода современной контрацепции лучше, чем возникновение нежелательной беременности и ее вынужденное прерывание. Современные методы контрацепции (КОК и ВМС) хорошо изучены, их безопасное использование и высокая эффективность подтверждаются многочисленными опубликованными в научной прессе материалами и литературными обзорами. Для каждодневного назначения мы рекомендуем использовать обновленное 5-е издание Медицинских критериев приемлемости использования контрацептивных средств.
