Частота патологических состояний молочных желез составляет 50–60% у женщин старше 40 лет и 25% – моложе 30 лет, а в последние годы встречается и у подростков. Диффузная форма мастопатии встречается почти в 50% наблюдений, а узловая – в 25%. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 40–50 лет, затем частота мастопатии снижается, но возрастает заболеваемость раком молочной железы. Отмечается высокая частота сочетания заболеваний молочных желез с гинекологическими (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия) заболеваниями.
Повышенный интерес врачей различных специальностей к данному заболеванию обусловлен как высокой частотой встречаемости, ограниченным стереотипом лечения, так повышенным риском развития рака молочной железы на фоне мастопатии. Установлено, что мастопатия является предраковым заболеванием и риск развития рака молочной железы возрастает в 4–37 раз при диффузной мастопатии и в 30–40 раз – при узловой форме, что требует незамедлительной медикаментозной терапии.
Факторы риска, способствующие развитию мастопатии:
- наличие у матери и ближайших родственниц по материнской линии доброкачественной и злокачественной патологии молочных желез;
- нейро-эндокринные расстройства, приводящие к активации пролиферативных процессов в гормонзависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез;
- возраст старше 35 лет;
- аборты и самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности;
- ожирение (особенно в сочетании с инсулинрезистентностью, гиперинсулинемией, сахарным диабетом и гипертонической болезнью – риск повышается в три раза);
- стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейро-эндокринной регуляции;
- эндокринное (ановуляторное) бесплодие;
- нарушения менструального цикла (прогестерондефицитные);
- отсутствие в анамнезе беременности и родов, поздняя первая беременность и роды (после 30 лет);
- отсутствие, короткий или очень длительный период вскармливания;
- раннее менархе (до 12 лет);
- поздняя менопауза (после 55 лет);
- гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия);
- воспалительные заболевания молочных желез (мастит).
Клиническая картина и диагностика
Основная жалоба – мастодиния, начинающаяся со второй половины менструального цикла или накануне менструации; редко – выделения из соска. После окончания менструации – ослабление или прекращение болей. При осмотре оценивают степень формирования молочных желез, их форму, размеры, особенности кожных покровов, сосков, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций.
Эффективность имеющихся в арсенале врачей методов диагностики оценивается с точки зрения потенциала выявления минимального размера патологического образования в молочных железах. Данный феномен, отражающий диагностические возможности, определяется как «маммологическое окно».
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения России № 572 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в обязанности акушера-гинеколога входит первичный осмотр молочных желез. Поверхностная и глубокая пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов определяет консистенцию, симметричность, наличие уплотнений, их характер и распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями. При выявлении узловых образований оценивают их размер, плотность, подвижность, однородность, число.
По рекомендации ВОЗ всем женщинам с 35 лет необходимо выполнять маммографию 1 раз в 2 года (если отсутствуют показания для более частого обследования), а после 5 лет – 1 раз в год. Недостатками маммографии являются дозовая нагрузка и снижение информативности при плотном фоне молочных желез и при рентгенонегативном раке молочной железы.
Ультразвуковое исследование молочных желез позволяет с высокой точностью диагностировать узловые образования (особенно кисты, оценить диффузные изменения). Однако диагностическая ценность при опухолях диаметром менее 1 см не превышает 58%, а непальпируемых образований – 80%.
Недостатки ультразвуковой диагностики: невозможность выявления микрокальцинатов, являющихся одними из первых признаков малигнизации, диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при наличии диффузных изменений, сложности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. В то же время УЗИ молочных желез имеет свои показания: профилактическое обследование женщин до 35 лет; беременные и кормящие грудью; диагностика и дифференциальная диагностика при наличии солидного и полостного образования; дифференциальная диагностика при увеличении аксиллярных лимфатических узлов; заболевания молочных желез; контроль за эффективностью лечения воспалительного процесса; контролируемая пункция, одновременное склерозирование кист.
Ультразвуковое обследование молочных желез и рентгенологическая маммография считаются не альтернативными, а взаимодополняющими методами. В последние годы широко используется допплеросонография, позволяющая получить цветное отображение кровотока.
Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют дуктографию, с целью выявления кист – пневмокистографию; пункционную биопсию с последующим цитологическим и гистологическим исследованием, являющимися одними из ключевых методов оценки патологического процесса.
При сравнении «маммологического окна» каждого из методов установлено, что минимальный размер образований, выявляемых при самопальпации, составляет 1,2 см, при пальпации врачом – 1,0 см, при УЗИ – 0,1–0,4 см, при рентгенологическом исследовании – 0,1 см.
Установлено, что заболевания молочных желез, как правило, гормонозависимы, поэтому необходимо обследование гормонального статуса, в первую очередь пролактина. Пациенткам с пролиферативными формами мастопатий или имеющим анамнестические либо генетические факторы предрасположенности к злокачественному процессу важно определять уровни онкомаркеров РЭА, СА-125, СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) и мутацию генов BRCA 1,2. Важный фактор риска развития рака молочной железы – мутация гена BRCA 1,2, которая может быть наследственной, когда ген изменен и не выполняет своих функций. Установлено, что у таких пациенток риск развития рака молочных желез и рака яичников увеличивается до 90%. При выявлении в анамнезе женщины случаев рака молочной железы необходимо направить ее на анализ мутации гена BRCA 1,2. Ослабление функции гена BRCA 1,2 может быть приобретенным, что обусловлено воздействием неблагоприятных внешних факторов, но эти изменения обратимы.
В ранней диагностике канцерогенеза немаловажное значение имеет определение JNK-киназы, которая при длительном воздействии стрессовых факторов способна запускать пролиферацию атипичных клеток, приводить к перестроению генетической памяти клетки, начинающей воспроизводить неправильную молекулярную реакцию.
Все пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез должны пройти углубленное гинекологическое обследование, включая УЗИ малого таза, при выявлении ановуляторного цикла или недостаточности лютеиновой фазы – гормональное исследование для выявления гиперандрогении, дисфункции щитовидной железы, гиперпролактинемии, которые требуют обязательной коррекции.
Лечение
Мастопатия является фактором риска развития рака молочных желез, который растет катастрофическими темпами, невзирая на скрининговое обследование, профилактические операции при узловых формах, что свидетельствует о прямой связи между фиброзно-кистозными изменениями в молочных железах и развитием рака молочной железы.
В настоящее время нет единых стандартов обоснованной патогенетической терапии функциональных состояний и доброкачественных заболеваний молочных желез. Для лечения используется широкий спектр лекарственных препаратов, имеющих различную направленность: гомеопатические, растительные, витаминные, общеукрепляющие средства, препараты, нормализующие психоэмоциональное состояние, гормональные препараты. Важное значение в лечении и профилактике заболеваний молочных желез придается диете: характер питания может оказать влияние на метаболизм стероидов. Повышенное количество жиров и мясных продуктов сопровождается снижением уровня андрогенов и повышением содержания эстрогенов в плазме крови. Особое значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов и грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Терапия диффузной формы мастопатии включает коррекцию диеты; психологическую коррекцию; нормализацию функционального состояния печени, ЖКТ, препаратов, улучшающих кровоснабжение; использование арсенала фитотерапии. При выявлении признаков мастопатии и исключении злокачественной опухоли тактика врача складывается чаще всего из наблюдения и применения средств, снижающих выраженность клинических проявлений, в первую очередь масталгии. Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве случаев носит преимущественно симптоматический характер.
