По данным статистики МЗ РФ, частота сальпингитов и оофоритов равна 256 875 случаям в 2017 году (326,1 случая на 100 000 женского населения), что оставляет группу данных заболеваний, лидирующих в структуре гинекологической патологии. Более того, в нашей стране женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) составляют 60–65% всех пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% пациенток, направляемых в стационар, что подчеркивает не только медицинский, но и социально-экономический аспект важности воспалительных процессов гениталий1. Пик заболеваемости приходится на возраст с 17 до 28 лет – период наибольших репродуктивных возможностей организма.
Несмотря на успехи гинекологии в лечении пациенток с хроническим эндометритом, процент обострения заболевания остается достаточно высоким – 15–25%, демонстрируя «белые пятна» в подходах к терапии данных воспалительных заболеваний2. Около 30% женщин после развития ВЗОМТ страдают от хронической тазовой боли различной степени тяжести. О причинах развития ВЗОМТ, сложностях терапии и новых возможностях в лечении таких больных мы побеседовали с Карахалис Людмилой Юрьевной – доктором медицинских наук, профессором кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
МиД: Уважаемая Людмила Юрьевна, расскажите, пожалуйста, почему необходимо уделять особое внимание пациенткам, страдающим ВЗОМТ?
K.Ю. Карахалис: Заболевания данной группы сопровождаются острым воспалительным процессом с выраженной или стертой клинической симптоматикой. То, что подразумевают под «хроническими» эндометритами, сальпингитами и др., как правило, является либо малосимптомной формой длительно протекающего заболевания, либо последствием перенесенных острых процессов в виде спаек, образования рубцов, которые в свою очередь приводят к нарушению нормальной анатомии органов малого таза, вплоть до острой кишечной непроходимости. При этом врачу в данном случае следует исходить из того, что любое воспаление в органах малого таза сопровождается спаечным процессом. Важно отметить, что сложность полноценного лечения больных связана с наличием положительного ответа на момент проведения терапии, по завершению которой у многих пациенток наблюдается клинический рецидив и очередное обострение.
МиД: Сейчас эпоха антибактериальных препаратов, неужели проведение этиотропной антибактериальной терапии недостаточно?
K.Ю. Карахалис: Здесь сложно определить однозначную причину подобного явления. Прежде всего, назначаемая антибактериальная терапия ВЗОМТ чаще всего является эмпирической и не всегда эффективна в отношении конкретного возбудителя. Возможность ранней диагностики затруднена из-за стертости клиники и возвратного течения заболевания. В очаге патологии происходит активизация защитных сил организма, важным звеном которой является естественное отграничение от здоровой ткани, которое выражается в развитии спаек и очагов фиброза. Они, естественно, затрудняют обмен тканевым содержимым, в том числе терапевтическими агентами – молекулами антибактериальных препаратов. Поэтому важным звеном терапии является включение препаратов с противофиброзной активностью на максимально раннем этапе лечения.
Кроме этого, ряд исследователей подчеркивает недостаточно высокую эффективность рутинных методов лечения. Помимо медицинских аспектов проблемы эффективности существует и человеческий фактор – зачастую низкая приверженность пациента к приему препарата.
МиД: Какие осложнения вызывают данные заболевания, если их лечение начато не своевременно?
K.Ю. Карахалис: Безусловно, наиболее частым осложнением является бесплодие по трубно-перитонеальному фактору и высокий риск внематочной беременности. Причем важно отметить, что основной причиной осложнений является результат хронизации воспаления – гиперплазия соединительной ткани, где особое место занимает спайкообразование. Спайки как наиболее типичная форма данного процесса не только приводят к нарушению анатомического взаиморасположения органов малого таза, но и могут содержать частицы болезнетворных бактерий и антигенных комплексов, которые впоследствии поддерживают воспалительный процесс. Более того, в исследованиях было показано, что спайки – это не адинамические структуры, а самостоятельные источники, поддерживающие воспаление. В связи с чем, как я сказала ранее, важно проведение противоспаечной терапии с первых дней постановки диагноза совместно с сопутствующей этиопатогенетической терапией. На отечественном рынке существует лекарственное средство с подобной активностью – препарат Лонгидаза.
Учитывая неотъемлемое сочетание воспалительных заболеваний в малом тазу со спайкообразованием, перед нами, исследователями, стоит важная задача: улучшение результатов лечения больных ВЗОМТ за счет включения в стандартную терапию препарата Лонгидаза.
МиД: Людмила Юрьевна, не могли бы Вы рассказать о результатах данного исследования?
K.Ю. Карахалис: Совсем недавно мы получили отчет по двум центрам, где проходило исследование, в котором приняли участие 240 пациенток с различными формами ВЗОМТ. Женщины были разделены на две группы, в одной из них женщины лечились рутинно антибактериальными препаратами и НПВС в соответствии с современными подходами к терапии и рекомендациями, в другой дополнительно назначалось лекарственное средство ректальные свечи Лонгидаза 1 раз в 3 дня общим курсом 20 введений. Производилась оценка доли пациенток с болевым синдромом внизу живота, а также с болезненностью при пальпации и тракции шейки матки, болезненными придатками справа/слева, выполнялась оценка количества больных с увеличенными размерами матки и придатками, а также лабораторных параметров (клинический анализ крови и мазок на определение степени чистоты влагалища).
Купирование болевого синдрома внизу живота в группе пациенток, принимавших препарат Лонгидаза, было более быстрым, значимое снижение было получено уже ко 2-й неделе терапии. Через 2 месяца лечения боль продолжали отмечать лишь 6,5% женщин, принимавших в комплексной терапии препарат Лонгидаза, тогда как в группе сравнения – 80%, что позволяет говорить о большей эффективности в основной группе (р<0,001) (см. рис.).
Снижение болезненности при пальпации и тракции шейки матки у пациенток основной группы было абсолютным во всех случаях, в то время как в группе базисной терапии данный симптом продолжали отмечать 25,7% женщин (р<0,001).
Более того, объективные критерии исследования оказались также убедительными в отношении важности многокомпонентной терапии, включающей препарат Лонгидаза. Динамика снижения доли пациенток, у которых отмечалось увеличение размеров матки в группе получавших данное лекарственное средство, составила 56%, а в группе контроля – только 15,7% (р<0,05). Число пациенток с нормальным количеством лейкоцитов в мазке влагалища достигло более чем 3,5-кратного увеличения за 2 месяца наблюдения в группе принимавших препарат Лонгидаза, тогда как в контрольной группе этот показатель возрос лишь в 1,1 раза.
МиД: Из того что Вы сказали, правильно ли я понимаю, что рутинное назначение антибактериальных средств с НПВС зачастую недостаточно для получения необходимой клинической эффективности?
K.Ю. Карахалис: Важно не только проведение этиотропной терапии, но и назначение лекарственных средств, обладающих противоспаечным и противовоспалительным действием. Более того, эффективность базисной терапии повышается за счет повышения проникновения антибактериальных препаратов в результате разрушения межклеточного матрикса в очаге воспаления при воздействии препарата Лонгидаза. Это позволяет увеличить проницаемость тканевых барьеров, облегчает проникновение антибактериальных средств в область поражения. Поэтому для повышения результатов клинической эффективности, стабилизации пациента на более длительный период, предотвращения развития осложнения и более раннего улучшения клинического статуса больных патогенетически обосновано включение препарата Лонгидаза в состав комплексной терапии ВЗОМТ с самого начала лечения (если назначаются антибактериальные препараты, то сочетанно с первого дня).
МиД: Людмила Юрьевна, большое спасибо!
