Когда микроорганизмы действуют сообща: почему биопленочный бактериальный вагиноз – это не просто инфекция?

Это одно из самых распространенных гинекологических состояний у женщин репродуктивного возраста. Жалобы при нем хорошо знакомы многим: обильные выделения с неприятным рыбным запахом, дискомфорт, иногда зуд. Однако при лабораторных анализах часто не находят классических признаков воспаления, а стандартная терапия дает лишь временный эффект – симп­томы возвращаются спустя недели или месяцы¹.

Почему так происходит? Причина вагиноза не один микроб, а сложное сообщество микроорганизмов, действующих как хорошо слаженная «преступная группировка». И бороться с ними как с одиночным преступником бессмысленно.

Микробный сговор

На протяжении десятилетий главным «обвиняемым» в развитии бактериального вагиноза считали Gardnerella vaginalis. Она действительно почти всегда присутствует в микробиоме женщин с вагинозом². Но вот незадача: ее можно обнаружить и у женщин без симптомов. Значит ли это, что G. vaginalis вовсе не причина?

Современные исследования показывают: Gardnerella лишь один из участников сложной микробной коалиции. При вагинозе наблюдается резкое снижение уровня лактобацилл (полезных бактерий, поддерживающих кислую среду во влагалище) и рост разнообразных анаэробов Fannyhessea vaginae (ранее Atopobium vag.), Prevotella, Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia и др. Вместе они формируют устойчивое микробное сообщество, нарушающее баланс и создающее условия для хронического течения заболевания¹.

Что особенно важно: такие сообщества нередко образуют биопленки – сложные структуры, защищающие бактерии от действия препаратов и иммунной системы. Биопленка – это как бронированный бункер, внутри которого микробы спокойно живут, размножаются и даже обмениваются генетической информацией. Избавиться от них обычным курсом метронидазола – все равно что пытаться выбить вооруженную банду из бетонного укрытия тапкой.

Почему антибиотики не помогают

Врачи привыкли, что если симптом вызван бактерией, то антибиотик должен помочь. Однако при бактериальном вагинозе после монотерапии отдельными группами антибиотиков рецидивы случаются более чем у 50% женщин в течение 6 мес.³. Это вызывает разочарование у пациенток и беспомощность у врачей. Одна из причин – отсутствие универсального возбудителя. У каждой женщины микробное сообщество немного отличается. Стандартные методы диагностики – мазок по Граму, культуральные посевы, ПЦР – не дают полной картины: они выявляют наличие отдельных микробов, но не улавливают их взаимодействия⁴. Между тем именно эти связи, а не просто присутствие бактерии определяют клиническую картину.

Ситуация осложняется тем, что микрофлора влагалища изменчива. Уровень бактерий может колебаться в зависимости от менструального цикла, сексуальной активности, использования гормональных средств, даже от стресса. Поэтому разовое исследование может не отражать истинной картины^{5, 6}.

Как лечить: комплексно, а не точечно

Понимание полимикробной природы вагиноза меняет и подход к терапии. Одной из современных схем лечения является применение препаратов с комплексным действием, которые способны не только подавлять активных возбудителей, но и разрушать биопленку, уменьшая риск рецидивов.

Пример современного подхода – комбинированный препарат Эльжина, который воздействует на основные звенья патогенеза бактериального вагиноза. Препарат содержит орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон (в форме преднизолона натрия фосфата). Такой состав позволяет одновременно бороться с широким спектром микроорганизмов, часто встречающихся при полимикробных инфекциях влагалища, и купировать воспалительный процесс, снижая выраженность симптомов. При этом преднизолон усиливает антибактериальное и антимикотическое действие неомицина, орнидазола, эконазола, не обладая прямым антимикробным и антимикотическим эффектом⁸. Местное применение в виде вагинальных таблеток обес­печивает высокую концентрацию действующих веществ в очаге инфекции при минимальной системной нагрузке. Эльжина особенно актуальна в случаях смешанных инфекций, сопровождающихся как бактериальной, так и грибковой флорой, и позволяет избежать назначения нескольких отдельных препаратов.

Однако даже при использовании эффективных препаратов важно помнить: одного курса лечения может быть недостаточно. После основного этапа важно восстановить нормальную микрофлору, например, с помощью локальных пробиотиков или средств, способствующих росту лактобацилл. Только тогда можно говорить о полноценном выздоровлении.

Новая диагностика – новые подходы

На смену традиционным представлениям об одиночном патогене приходит концепция полимикробной этиологии. Это значит, что болезнь вызывается не одной бактерией, а их сообществом. Для понимания таких заболеваний требуются иные методы исследования.

Один из таких методов – рибосомальная гибридизация на месте (метод РиГинаМ). Он позволяет не только определить, какие микроорганизмы присутствуют в образце, но и оценить их относительное количество и возможные взаимодействия. Это похоже на социальную сеть бактерий: кто с кем «дружит», а кто конкурирует⁷.

Пора изменить подход

Бактериальный вагиноз – не просто дисбактериоз и не венерическое заболевание. Это пример состояния, при котором нужно учитывать экосистему микробов, а не отдельные виды. Подобный подход уже используется в гастроэнтерологии, где давно говорят о дисбиозе кишечника. Пора внедрять эти идеи и в гинекологии.

Только понимая, как микроорганизмы действуют сообща, мы сможем справиться с заболеваниями, которые до сих пор считались упрямыми. Важно менять не только препараты, но и мышление: от борьбы с отдельными микроорганизмами к управлению целыми микробными экосистемами.

____________________
Литература:
1 Swidsinski A., Amann R., Guschin A. et al. Polymicrobial consortia in the pathogenesis of biofilm vaginosis visualized by FISH. Historic review outlining the basic principles of the polymicrobial infection theory. Microbes Infect. 2024. Art. 105403. Online ahead of print.
2 Kalia N., Singh J., Kaur M. Microbiota in vaginal health and pathogenesis of recurrent vulvovaginal infections: a critical review. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2020 Jan 28;19(1):5. https://dx.doi.org/10.1186/s12941-020-0347-4
3 Spiegel C.A. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev. 1991 Oct;4(4):485–502. https://dx.doi.org/10.1128/CMR.4.4.485
4 McKinnon L.R., Achilles S.L., Bradshaw C.S. et al. The Evolving Facets of Bacterial Vaginosis: Implications for HIV Transmission. AIDS Res Hum Retroviruses. 2019;35(3):219–228.
5 Plummer E.L., Sfameni A.M., Vodstrcil L.A. et al. Prevotella and Gard-nerella Are Associated With Treatment Failure Following First-line Anti-biotics for Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2023;228(5):646–656.
6 Ross J.D.C., Brittain C., Anstey Watkins J. et al. Intravaginal lactic acid gel versus oral metronidazole for treating women with recurrent bacterial vaginosis: the VITA randomised controlled trial. BMC Womens Health. 2023;23(1):241.
7 Swidsinski A., Loening-Baucke V. Evaluation of polymicrobial involvement using fluorescence in situ hybridization (FISH). In: Liehr T, editor. Clinical practice fluorescence in situ hybridization (FISH) – application guide. BerlinGermany: Springer-Verlag, 2017. 619 p.
8 Хуснутдинова Т.А., Спасибова Е.В., Шалепо К.В. и др. Особенности действия in vitro преднизолона в форме преднизолона натрия фосфата, входящего в состав комбинированного препарата, на биопленкообразующие микроорганизмы вагинального биотопа. Акушерство и гинекология. 2025;3:189–198. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.81