.Одними из важных факторов, влияющих на качество костной ткани, являются недостаточность и дефицит витамина Д . Гиповитаминоз Д у взрослых приводит к нарушению процессов минерализации скелета. В исследованиях последних лет, включающих биопсию костной ткани, было показано, что уровень витамина Д ниже 20 нг/мл приводит к дефектам минерализации. Поэтому для сохранения здоровья костей, качественной минерализации, уровень витамина Д3 должен быть не ниже 20 нг/мл.
Установлена высокая распространенность гиповитаминоза Д в странах, расположенных выше 33 градусов северной широты, в числе этих стран находится вся территория России. Из-за высокой распространенности дефицита и недостаточности витамина Д у пациенток с постменопаузальным остеопорозом (ПМО) терапия данного заболевания предусматривает обязательное включение в комплекс лечения препаратов витамина Д и солей кальция. Учитывая, что определение уровня 25(ОН)-витамина Д в сыворотке крови в настоящее время не входит в стандарты диагностики и мониторинга терапии пациенток с ПМО, актуальным является оценка уровня витаминаД у женщин с ПМО на фоне комплексной терапии.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью, на базе отделения гинекологической эндокринологии были обследованы 73 женщины в постменопаузе. Скрининг минеральной плотности кости (МПК) проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позвонков поясничной области и шейки бедренной кости. В зависимости от показателей МПК были сформированы 2 группы: I группа – 53 женщины с ПМО (Т-критерий ≤-2,5 SD в поясничном отделе позвоночника и/или в шейке бедра).Средний возраст пациенток составил 58,5±4,4 года, возраст наступления менопаузы достигал
49,4±6,05 года. Продолжительность менопаузы составила 9,26±6,05 года. Контрольная группа – 20 испытуемых (Т-критерий ≥-1,0 SD, отсутствие переломов в анамнезе). Средний возраст пациенток составил 57,8±5,5 года, возраст наступления менопаузы достигал 49,6±3,8 года. Продолжительность менопаузы составила 8,3±5,6 года. Всем пациенткам перед введением золедроновой кислоты определяли уровень 25(ОН)-витамина Д в сыворотке крови. Пациентки с ПМО были разделены на 3 подгруппы: Iа подгруппу составили 10 пациенток, с исходной концентрацией 25(ОН)-витамина Д
в пределах нормальных значений (≥20 нг/мл). У 43 женщин концентрация 25(ОН)-витамина Д
была ниже 20 нг/мл, что соответствовало дефициту или недостаточности. В зависимости от
схемы назначения холекальциферола эти пациентки были разделены на подгруппы Ib (n=25) и
Iс (n=18). Пациентки Iа и Ib подгрупп получили инфузию золедроновой кислоты 5 мг в/в капельно, в последующем на протяжении года принимали 800 МЕ/сут холекальциферола и 2500 мг карбоната кальция. Пациенткам Iс подгруппы перед введением золедроновой кислоты проводили коррекцию дефицита и недостаточности 25(ОН)-витамина Д. На протяжении 12 нед они получали холекальциферол в дозе 5000 МЕ/сут. Через 12 нед проводили оценку концентрации 25 (ОН)-витамина Д, после чего все испытуемые также получили инфузию золедроновой кислоты и на протяжении года принимали холекальциферол в дозе 800Е и 2500 мг карбоната кальция. Через 12 мес терапии у всех пациенток I группы определили концентрацию 25(ОН)-витамина Д в сыворотке крови.
Результаты исследования
При оценке исходного уровня 25(ОН)-витамина Д в сыворотке крови у 53 женщин с ПМО референсные значения были получены лишь у 18,9% (n=10)пациенток, дефицитвитамина Д встречался в 30,2% (n=16) случаев и недостаточность отмечали у 51% (n=27) женщин. При этом в группе контроля (n=20) дефицит 25(ОН)-витамина Д диагностировали у 25% (n=5) женщин, недостаточность отмечали в 60% ( n=12) случаев и нормальные значения были у 15% (n=3) пациенток. Следует отметить, что пациентки с ПМО и с дефицитом витамина Д чаще предъявляли жалобы на боли в области грудного отдела позвоночника (р=0,04).
У женщин подгруппы Iа с исходной концентрацией витамина Д в сыворотке крови, соответствующей нормативным значениям, после проведенного лечения нормальный уровень витамина Д регистрировали лишь в 10% ( n=1) случаев, у 90% (n=9) женщин была выявлена недостаточность 25(ОН)-витаминаД (р=0,01); пациенток с дефицитом витамина Д не было (рис. 1, см. на вклейке). То есть доза холекальциферола 800 МЕ/сут оказалась недостаточной для поддержания концентрации витамина Д в пределах нормальных значений у большинства пациенток.
У пациенток с гиповитаминозом Д (Ib и Iс подгруппы) дефицит витамина Д регистрировали у 37,2% пациенток, а недостаточность 25(ОН)-витамина Д отмечали в 62,8% случаев.
В Ib подгруппе через 12 мес терапии не было отмечено статистически значимых изменений концентрации витамина Д ( р>0,05). Следует отметить, что ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений витамина Д (рис. 2, см. на вклейке).
У женщин Iс подгруппы, которым проводили коррекциюгиповитаминозаД , через 12 нед терапии референсные значения 25(ОН)-витамина Д были достигнуты у 88% пациенток ( р=0,000), не было пациенток с дефицитом витамина Д, что свидетельствует о высокой эффективности использованной дозы. В дальнейшем всем пациенткам была проведена инфузия золедроновой кислоты и на протяжении 12 меся они получали 800 МЕ холекальциферола и 2500 мг карбоната кальция. Спустя год нормальная концентрация витамина Д отмечалась в 44,4% (n=9) случаях, дефицит 25(ОН)-витамина-Д регистрировали у 22,2% (n=4) женщин и недостаточность витамина Д3 встречалась у 33,4% (n=5) пациенток (р=0,002, рис. 3, см. на вклейке)
Таким образом, можно сказать, что формирование депо витамина Д перед проведением антирезорбтивной терапии и последующее лечение холекальциферолом в дозе 800 МЕ/сут, позволило сохранить нормальные значения витамина Д у каждой второй пациентки. Доза холекальциферола 800 МЕ/сут оказалась недостаточной для сохранения уровня 25(ОН)-витамина Д в пределах референсных значений у каждой второй пациентки.
Обсуждение
Среди вторичных причин, сопутствующих развитию ПМО, имеет место дефицит и недостаточность витамина Д [5]. Следует отметить, что на сегодняшний день нет единого мнения в отношении референсных значений 25(ОН)-витамина Д [1, 4, 6, 11]. В нашей работе за биологически обоснованную норму мы принимали концентрацию витамина Д, равную 20 нг/мл. Основанием для этого послужили рекомендации IOM, опирающиеся на исследование, в ходе которого было показано, что у 97,5% популяции США встречается концентрация 20 нг/мл, а также рекомендации эндокринологического общества, в которых для профилактики остеомаляции и сохранения здоровья костей в качестве порогового значения предлагается концентрация витамина Д 20 нг/мл [9].
В ходе нашего исследования мы выявили, что среди пациенток как с ПМО, так и в группе контроля в равной степени встречалась недостаточность витамина Д (55,17 и 60% соответственно). Несмотря на то что набор пациентов проводился с мая по сентябрь и определение базального уровня витамина Д происходило именно в этот период времени, референсные значения 25(ОН)-витамина Д регистрировались лишь в 16,7% случаев, а у большинства женщин отмечалась недостаточность витамина Д (в 56,4% случаев).
Полученные нами результаты исследований согласуются с данными литературы, которые показывают, что у женщин в постменопаузе доминирует недостаточность витамина Д [3, 6]. Дефицит витамина Д отмечается более чем у 76% женщин с остеопорозом и в 50–70% случаев у женщин с переломами в анамнезе [13]. Распространенность дефицита и недостаточности витамина Д зависит от региона проживания. Известно, что для людей, проживающих в регионах выше 33 градусов северной широты (Москва и московская область) и ниже 37 градусов южной широты, инсоляция в зимнее время оказыва-
ется недостаточной для синтеза витамина Д [9, 10, 12]. Следует отметить, что на ультрафиолетовое (УФ) излучение влияет загрязненность атмосферы: пыль не пропускает необходимый спектр УФ-излучения, что особенно актуально для пациенток, вошедших в наше исследование, так как большинство из них являются жителями мегаполиса. Таким образом, население России входит в группу риска по развитию гиповитаминоза 25(ОН)-витамина Д.
Одним из последствий дефицита витамина Д является остеомаляция, характеризующаяся недостаточной минерализацией костной ткани. Обычно остеомаляция диагностируется при уровне витамина Д ≤10 нг/мл [9]. Ведущими клиническими симптомами являются боль в костях, снижение мышечного тонуса.
В ряде исследований, проведенных в Великобритании и Южной Африке, было показано, что у пациентов с переломами шейки бедра (от 13 до 33%) гистологически отмечалиcь признаки остеомаляции, которая может свидетельствовать о хроническом дефиците витамина Д [8, 9]. В нашем исследовании среди пациенток с ПМО жалобы на боли в грудном отделе позвоночника предъявляли 8 женщин, при этом у всех регистрировался дефицит 25(ОН)-витамина Д (р=0,04).
Из 10 женщин, вступивших в исследование с исходно нормальным уровнем витамина Д, референсные значения через год были достигнуты лишь у 10% пациенток ( р=0,01). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости предварительного насыщения холекальциферолом и повышения поддерживающей дозы холекальциферола перед проведением антирезорбтивной терапии.
В подгруппе Ib пациенток с гиповитаминозом Д после введения золедроновой кислоты и стандартных доз холекальциферола и карбоната кальция через 12 мес терапии не было отмечено статистически значимых изменений концентрациивитаминаД и ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений витамина Д. В ходе нашего исследования на протяжении 12 нед испытуемые Iс подгруппы получали 5000 МЕ/сут холекальциферола. В дальнейшем, после введения золедроновой кислоты, все пациентки на протяжении года получали поддерживающую дозу холекальциферола – 800 МЕ/сут и 2500 мг карбоната кальция. При назначении поддерживающей терапии мы ориентировались на рекомендации Российского общества по остеопорозу [2]. В результате референсные значения 25(ОН)-витамина Д >20 нг/мл были достигнуты у 16 (88%) человек (р=0,000), а у 2 женщин концентрация витамина Д приближалась к нижней границе нормы и составила 19,2 нг/мл. У пациенток, не достигших нормального уровня витамина Д , было отмечено ожирение (индекс массы
тела =32).
Таким образом, мы можем сказать, что для пациентов с ожирением требуются большие дозы холекальциферола, что нашло подтверждение в клинических рекомендациях эндокринологического общества, вышедших в июле 2011 г. Согласно данным рекомендациям, пациентам с ожирением для нормализации уровня витамина Д3 необходимо назначать от 6000 до 10 000 МЕ/сут холекальциферола в течение 8 нед [9]. На момент начала нашего исследования данные рекомендации еще не были опубликованы. Согласно результатам проведенных исследований, было показано, что ежедневный
прием 100 МЕ холекальциферола на протяжении 2–3 мес сопровождается повышением концентрациивитаминаД на 1 нг/мл. Максимально безопасный ежедневный прием холекальциферола составляет 10 000 МЕ. Пациентам с дефицитом 25(ОН)-витаминаД рекомендуется от 3000 до 4000 МЕ/сут [7, 8, 12]. Учитывая максимально безопасную суточную дозу холекальциферола (10 000 МЕ), при проведении коррекции уровня витамина Д , мы назначали препарат в дозе 5000 МЕ/сут в течение 12 нед.
Учитывая, что все пациентки исходно были обследованы с мая по сентябрь, по-видимому, в течение последующих зимних месяцев полученной стандартной дозы холекальциферола (800 МЕ) и карбоната кальция (2500 мг) оказалось недостаточно, так как концентрация 25(ОН)-витамина Д >20 нг/мл у испытуемых, которым проводилось восполнение дефицита/недостаточности витамина Д , была достигнута лишь в 44,4% случаев (р=0,05). Таким образом, становится очевидной целесообразность пересмотра оптимальных поддерживающих доз холекальциферола для поддержания нормального уровня 25(ОН)-витамина Д, что согласуется с клиническими рекомендациями Эндокринологического
общества, в которых предложено в качестве поддерживающей терапии всем пациенткам с ПМО
старше 50 лет назначать холекальциферол в дозе 1500–2000 МЕ/сут [9].
Заключение
У большинства женщин в постменопаузе отмечается недостаточность или дефицит витамина Д . Стандартная доза холекальциферола 800 МЕ/сут является недостаточной для поддержания уровня витамина Д в пределах нормальных значений в составе комплексной терапии у пациенток с ПМО. Перед проведением антирезорбтивной терапии необходимо предварительное насыщение организма холекальциферолом для формирования депо витамина Д . Последующая поддерживающая терапия холекальциферолом в дозе 800 МЕ/сут в течение 12 мес эффективна лишь у 44,4% женщин, что указывает на необходимость назначения более высоких доз препарата.
