Введение
Онкологические заболевания, развивающиеся во время беременности или в течение 1 года после родов, представляют собой отдельный раздел онкологии. Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, диагностируемых в этот период, примерно 1,6–11,1 случая на 100 000 беременностей (из них около 3% во время беременности). Выявление РШМ во время беременности – сложная медико-социальная проблема, необходимо обеспечить не только высокую эффективность лечения пациентки, но и учесть влияние терапевтических воздействий на жизнь и здоровье плода. Улучшение результатов лечения больных РШМ и появление новых эффективных схем лекарственной терапии и хирургических методов дают возможность достигнуть не только хороших показателей выживаемости пациенток, но и в ряде случаев обеспечить развитие беременности без ущерба для плода. В мире отсутствуют общепринятые стандарты лечения больных РШМ во время беременности, в различных комбинациях используется химиотерапия и хирургические методы. Выбор тактики ведения пациенток индивидуален и зависит от стадии заболевания, срока беременности, состояния плода, желания пациентки сохранить беременность.
Клинический случай
Пациентка, 32 года, обратилась к врачу по месту жительства на сроке 22 нед. беременности с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. После осмотра и обследования выполнена биопсия шейки матки. На сроке 26 нед. пациентка обратилась в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова. Осмотрена врачом – акушером-гинекологом, патологии со стороны течения беременности не выявлено. Консультирована врачом-онкологом. Пересмотр гистологических препаратов – плоскоклеточная неороговевающая карцинома (G3), HPV-ассоциированная, с высокой митотической активностью и с очажками некроза, со скудной фиброзной стромой с умеренно выраженной пери- и интратуморальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. МРТ органов малого таза: по ходу цервикального канала определяется новообразование размерами до 6 см с выраженным неоднородным ограничением диффузии в структуре, инфильтрацией шейки матки на всю толщу. В прилежащих отделах параметриальной клетчатки косвенные МР-признаки пристеночной инфильтрации. Визуализируется увеличенный до 3 см наружный подвздошный лимфоузел слева. Установлен диагноз «рак шейки матки T2bN1Mx, IIIC1 стадии на фоне беременности 28 нед.»
Обсуждена на онкоконсилиуме. Учитывая распространенность заболевания, тип опухоли, текущую беременность сроком 28 нед., желание женщины пролонгировать текущую беременность, по жизненным показаниям рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии до срока беременности 34–35 нед. с последующим родорозрешением на сроке беременности 36–37 нед. путем операции кесарева сечения с одномоментной операцией по поводу основного заболевания. Грудное вскармливание не противопоказано. Проведено 3 курса неоадъювантной химиотерапии по указанной схеме.
После лечения на сроке беременности 36 нед. пациентка госпитализирована в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова в плановом порядке для обследования и подготовки к родоразрешению. Выполнено повторное МРТ органов малого таза, отмечается незначительное уменьшение объема опухоли. Пациентке выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища, придатками, параметральной клетчаткой, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, поясничная лимфаденэктомия (III уровень) (операция Вертгейма, гистерэктомия тип Piver III, C2). Данные гистологического исследования: метастазы в тазовых и поясничных лимфатических узлах. После онкоконсилиума установлен диагноз «рак шейки матки T2bN1Mx IIIC2 ст.» и рекомендована адъювантная химиолучевая терапия, лечение проведено в полном объеме.
В настоящее время срок наблюдения составил 12 мес., по данным инструментальных методов исследования у пациентки нет данных за рецидив.
Заключение
РШМ, выявленный во время беременности, требует углубленной диагностики и определения тактики лечения в экспертных центрах с участием онкогинекологов, химиотерапевтов, акушеров, неонатологов. В НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова накоплен значительный опыт лечения таких пациенток: большинство новорожденных рождается без серьезных отклонений, что может свидетельствовать о достаточно безопасном применении противоопухолевой лекарственной терапии в таких ситуациях.
Список литературы по запросу в редакции.
