Введение
Неиммунная водянка плода – это гетерогенная патология, характеризующаяся клинически выраженными признаками общей гидратации, обусловленной внеклеточным скоплением жидкости в серозных полостях и тканях при отсутствии признаков иммунной сенсибилизации. Среди всех случаев водянок плода неиммунная водянка (НВ) составляет до 90%. Причины возникновения неиммунной водянки плода весьма разнообразны: сердечно-сосудистые, хромосомные аномалии, инфекции, анемия и опухоли плода. Одной из распространенных причин этой патологии служат кистозно-аденоматозные пороки развития легкого (КАПРЛ). КАПРЛ представляет собой доброкачественное поражение легких, состоящее из аномальной легочной ткани, которая не функционирует должным образом, но продолжает расти. Частота выявления 1:2000–3000 плодов. КАПРЛ пренатально классифицируется на макрокистозный и микрокистозный. Макрокистозная форма КАПРЛ сопряжена со значительным риском гипоплазии легких, плеврального выпота, отека плода и последующей гибели.
Клинический случай
Пациентка, 35 лет, беременность 21 нед., обратилась в перинатальный консилиум ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Данная беременность вторая, наступила самостоятельно, в анамнезе оперативные роды в 2016 г.: мальчик, масса тела – 3250 г, длина – 52 см. Соматический анамнез: ожирение 1 степени, транзиторная ишемическая атака в 2016 г., хроническая венозная недостаточность. Течение беременности: I триместр без осложнений. В 20 нед. – на 2-м УЗИ-скрининге КАПРЛ I типа. В 28 нед. была госпитализирована в центр в связи с угрожающими ранними преждевременными родами. В отделении проведена комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности: профилактика РДС, токолитическая терапия. Был произведен трансабдоминальный амниоцентез, амниоредукция: под ультразвуковым контролем медленно эвакуировали 2000 мл светлых околоплодных вод. В послеоперационном периоде была продолжена токолитическая терапия, начата антибактериальная терапия. Явления угрожающих преждевременных родов были купированы. Но по данным функциональной диагностики отмечается ухудшение состояния плода: нарастание явлений неиммунной водянки (асцита и подкожного отека), увеличение размеров максимальных кист в легком, нарушение кровотока в артерии пуповины. По решению консилиума, учитывая возможную внутриутробную хирургическую коррекцию сформировавшегося порока развития у плода, срок беременности 29 нед., настрой пациентки на дальнейшее вынашивание и пролонгирование беременности, рекомендовано оперативное фетальное вмешательство в объеме плевроамниального шунтирования. Под УЗ-контролем произведена пункция грудной клетки и кисты правого легкого, в полость кисты введен шунт, наружный конец которого выведен в амниотическую полость. В послеоперационном периоде на фоне уменьшения размеров кист легкого в первый день отмечена нормализация кровотока, декомпрессия сердца плода, через неделю была выписана под амбулаторное наблюдение. Спустя 10 дней пациентку госпитализировали в центр в связи с нарастанием многоводия (ИАЖ 42 см) и угрожающих преждевременных родов. На УЗИ проявлений неиммунной водянки нет, асцит плода 23 мм. Произведен повторный трансабдоминальный амниоцентез, амниоредукция – удалено 4050 мл светлых околоплодных вод. В сроке 38 нед. 2 дня произведено кесарево сечение: родилась живая доношенная девочка, масса тела – 2400 г, длина – 47 см, оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов, без признаков неиммунной водянки. Ребенок был передан реаниматологам из ОХРИТН.
Заключение
Своевременная внутриутробная коррекция данного состояния позволит снизить частоту заболеваний бронхолегочной системы у новорожденных. Наш случай показал: применение внутриутробного плевроамниального шунтирования может купировать проявления водянки при КАПРЛ I типа у плода. Таким образом, можно рекомендовать данный метод как декомпрессионную терапию в качестве внутриутробного лечения для плодов с макрокистозным типом КАПРЛ при начальных проявлениях водянки плода.
