И стресс, и инфекция имеют значение
— Любовь Алексеевна, как часто на приеме у гинеколога встречаются пациентки с циститом? С рецидивами цистита?
— Женщина идет со своими проблемами к «женскому врачу», т.е. к гинекологу, мужчина – к «мужскому врачу» – урологу. Так исторически сложилось в нашей стране. Только в последние годы эта ситуация начала меняться, и сегодня современная женщина знает, что урологи и урогинекологи занимаются проблемами мочевых путей, недержанием мочи у женщин. Кафедра и университетская клиника МГМСУ им А.И. Евдокимова под руководством академика РАН Д.Ю. Пушкаря активно занимается диагностикой и лечением женщин с проблемами нижних и верхних мочевыводящих путей. Академик Д.Ю. Пушкарь возглавляет Центр реконструктивной тазовой хирургии, в том числе женской тазовой хирургии Департамента здравоохранения города Москвы. Он и его ученики много лет ведут курс женской урологии (или урогинекологии) в рамках конгрессов Европейской ассоциации урологов. В последние годы создан курс тазовой женской хирургии для врачей урологов, гинекологов Москвы, России, Европы и стран СНГ. Женские проблемы должны решать два специалиста – гинеколог и уролог. Такое взаимодействие – основа высокого качества жизни наших пациенток.
— В каких случаях говорим о рецидивирующем цистите? Чем нерецидивирующий цистит отличается от рецидивирующего?
— Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс, который развивается в слизистой мочевого пузыря. Он может быть неосложненным, осложненным, рецидивирующим. В свою очередь, диагностика, подходы в определении тактики лечения, реабилитации и профилактики зависят от формы заболевания.
Неосложненный цистит возникает у женщин при отсутствии анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний. Осложненный цистит развивается на фоне камней, опухолей, туберкулеза мочевого пузыря и т.д.
Рецидивирующий цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, возникающий у пациентки дважды в течение 6 месяцев или трижды и более в год. К нам, гинекологам и урологам, такие пациентки приходят на прием регулярно, ежедневно. Это одна из самых сложных групп пациенток с воспалительными заболеваниями мочевых органов.
— Каковы факторы риска возникновения цистита?
— Рецидивирующее течение цистита может поддерживаться целым рядом факторов, о которых мы не должны забывать. У молодых женщин и женщин в пременопаузе – это смена полового партнера, применение спермицидов, инфекции мочевых путей, перенесенные в детстве, инфекции мочевых путей у матерей и т.д.
У пожилых женщин и женщин в постменопаузе вследствие изменения гормонального фона отмечается атрофия слизистых вагины, мочевого пузыря, уретры. Возникновению цистита способствуют также наличие мочевых дренажей, самокатетеризация, опущение половых органов (цистоцеле, ректоцеле), полипы уретры и другие факторы, которые поддерживают воспалительный процесс в мочевом пузыре. Кроме того, в любом возрасте основой для рецидивирующего цистита может явиться гипер- или гипоактивность детрузора.
— У пациенток каких возрастных групп частота встречаемости цистита выше?
— Циститы могут развиваться в любом возрасте, как в детском, так и во взрослом. По литературным данным, ежегодно за помощью в медицинские организации обращается более 35 млн женщин. А сколько не обращается!? И чаще всего к гинекологу или урологу придет женщина не с простым первичным циститом, а с рецидивирующим, потому что «банальный» цистит женщины лечат дома, самостоятельно, а рецидивирующий цистит лечить дома они уже не могут.
Самый сложный – рецидивирующий цистит, когда пациентка имеет два обострения инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре за полгода или три обострения и более в год. К нам, гинекологам и урологам, такие пациентки приходят на прием регулярно. Это одна из самых сложных групп пациенток с воспалительными заболеваниями мочевых органов.
Подход – комплексный
— Какими рекомендациями может руководствоваться гинеколог в терапии пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей?
— Отечественные клинические рекомендации по урологии, акушерству и гинекологии, рекомендации Европейской ассоциации урологов, приказы Департамента здравоохранения города Москвы и Минздрава России, профессиональные стандарты — это теоретическая основа, база. Это документы, которые должны лежать на столе у каждого уролога и гинеколога, и диагностика, лечение пациенток должны проводиться в соответствии с официальными рекомендациями.
— У пациентки цистит случился впервые. Как грамотно гинеколог может помочь такой пациентке? Будет ли в данном случае эффективна поведенческая терапия: изменение образа жизни, соблюдение специальных диет?
— Поведенческая терапия, а именно режим микций, питьевой режим (2–2,5 литра жидкости в сутки), изменение образа жизни, диета и т.д., конечно, будут иметь значение, и очень большое, как у впервые заболевшей женщины, так и при рецидивирующем течении процесса. Однако лечение, профилактика, реабилитация должны быть комплексными. Если из «песни» выкинуть хотя бы «слово», песня уже не получится, так и в лечении пациенток с рецидивирующим циститом. Поэтому гинеколог должен донести до пациентки всю информацию и объяснить, чем его рекомендации будут полезны и что будет, если их не выполнять.
— Если у пациентки наблюдается рецидивирующий цистит, какова эффективная тактика лечения?
— Рецидивирующий цистит – это междисциплинарная проблема, решением которой занимаются не только урологи и гинекологи, но и неврологи, нейрохирурги, психотерапевты и другие специалисты. Прежде всего, пациентка должна быть всесторонне обследована. При сборе анамнеза, разговаривая с женщиной, мы можем узнать, как часто она мочилась до рецидива цистита, заподозрить, например, гиперактивность мочевого пузыря или, наоборот, гипоактивность. В зависимости от полученных сведений тактика в обследовании и лечении может быть различная.
Пациентка должна заполнить дневник мочеиспусканий, который даст нам информацию о питьевом режиме, диурезе, соотношении дневного и ночного диуреза, наличии ночных мочеиспусканий.
Рецидивирующий цистит – междисциплинарная проблема, решением которой занимаются не только урологи и гинекологи, но и неврологи, нейрохирурги, психотерапевты и другие специалисты.
Физикальный осмотр обязательно должен включать осмотр женщины на гинекологическом кресле. Лабораторное обследование – анализ мочи и обязательно посев мочи на бактериальную флору с определением антибиотикочувствительности до и после лечения. В обследование также входят определение бактериальной флоры и ИППП из биоматериала влагалища. Инструментальные методы включают УЗИ органов мочевыделительной системы с определением объема остаточной мочи. Дополнительно можно выполнить МРТ, уродинамическое исследование на сопутствующие заболевания.
Лечение должно быть комплексным и включать поведенческую терапию, о чем мы уже говорили, антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности, и лечение, направленное на профилактику последующих рецидивов. Именно профилактике и сокращению количества рецидивов должно быть уделено максимальное внимание, так как каждый эпизод обострения цистита, как правило, требует повторного назначения антибактериальной терапии. В эпоху же повсеместного роста резистентности к антибактериальным препаратам сокращение их применения становится важнейшей не только индивидуальной, но и общепопуляционной задачей. И при выборе терапии здесь нужно руководствоваться принципом максимальной эффективности, подтвержденной соответствующей доказательной базой и практикой применения.
При наличии сочетания гиперактивности детрузора мочевого пузыря и цистита можно назначить комбинированную терапию, которая будет включать антибиотик и м-холинолитик, например, солифенацин, или антибиотик и агонист бета-3-адренорецепторов – мирабегрон плюс все, о чем мы уже говорили выше.
Пациенткам с дефицитом эстрогенов дополнительно рекомендуется местная заместительная гормональная терапия: с интактной маткой – эстрогены в сочетании с прогестагенами, в группе с гистерэктомией – эстрогены. Режимы применения терапии подбираются индивидуально.
В любом случае, нужно использовать персонифицированный подход к лечению: для каждого пациента своя терапия.
Альтернативная терапия
— Почему для пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей лучше использовать альтернативные антибактериальной терапии опции?
— Для реабилитации и профилактики рецидивирующих инфекций, включая посткоитальную, лучше использовать не антибактериальные препараты, а альтернативные. Почему? Наши знания о бактериальных и вирусных инфекциях (как и наша жизнь в целом) разделилась на те, что были до пандемии коронавирусной инфекции, и те, что мы обретаем сейчас.
Прежде всего, резистентность к антибиотикам росла во всем мире и до пандемии. Основная группа возбудителей инфекций мочевых путей – Enterobacteriaceae, в которую входит и кишечная палочка, объявлена ВОЗ в 2017 г. особо опасной инфекцией из-за увеличения количества продуцентов бета-лактамаз расширенного действия и резистентности к карбапенемам. В настоящее время весь мир борется с пандемией COVID-19, в связи с чем используется большое число антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противовирусных препаратов последнего поколения, что приведет к дальнейшему росту резистентности бактерий, в том числе и мочевой системы. На таком фоне по возможности нужно отказываться от антибактериальной терапии в профилактических целях. Мы имеем целый арсенал других методов и препаратов, которые можно использовать с хорошей эффективностью для профилактики рецидивов цистита
Препарат «Уро-Ваксом», являясь единственным представителем этого класса препаратов на нашем рынке, представляет собой лизат 18 штаммов E. Coli и стимулирует выработку иммуноактивных клеток в пейеровых бляшках кишечника. Поступая в кровоток и достигая мочевыводящих путей, он активирует врожденные и приобретенные защитные силы организма и слизистых мочевыводящих путей.
— Что такое иммунопрофилактика и какова ее роль в терапии рИМП?
— В целях профилактики цистита международными и национальными клиническими рекомендациями (Клинические рекомендации Минздрава России «Цистит бактериальный у взрослых») рекомендовано с наивысшим уровнем достоверности доказательств и уровнем убедительности рекомендаций А (однозначная (сильная) рекомендация) использование иммунопрофилактики лиофилизированным лизатом бактерий E. coli. Препарат «Уро-Ваксом», являясь единственным представителем этого класса препаратов на нашем рынке, представляет собой лизат 18 штаммов E. Coli и стимулирует выработку иммуноактивных клеток в пейеровых бляшках кишечника. Поступая в кровоток и достигая мочевыводящих путей, он активирует врожденные и приобретенные защитные силы организма и слизистых мочевыводящих путей. Для лечения неосложненной инфекции мочевыводящих путей рекомендуется применение «Уро-Ваксома» в качестве дополнительного лекарственного средства при проведении обычной противомикробной терапии до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. После курсового применения Уро-Ваксома в течение 3 месяцев (стандартный курс профилактической терапии) число рецидивов снижалось по разным данным на 40–93%, а необходимость в приеме антибиотиков снижалась в 2 раза в течение 6 месяцев после курса терапии. Особенно важно отметить, что формирование иммунитета после курсового применения Уро-Ваксома обеспечивает активность не только против Е. coli, но также в отношении и других уропатогенов, включая различные серотипы Е. coli и/или возбудителей, принадлежащих к другим родам бактерий, что обеспечивает эффективность препарата без необходимости уточнения бактериальной природы возбудителя. Также, по данным Латиноамериканского консенсуса от 2018 г., препарат ОМ-89 («Уро-Ваксом») рекомендован в качестве первой линии терапии для профилактики бессимптомной рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе в качестве монотерапии и в постменопаузе совместно с локальными эстрогенами в течение 6 месяцев. Данные клинических исследований говорят о снижении рецидивов цистита у женщин в постменопаузе на 65%.
— Какие препараты можно использовать для лечения цистита у беременных и можно ли как-то профилактировать его возникновение на этапе планирования беременности?
— Беременные пациентки – это особенная группа. На этапе планирования беременности необходимо в обязательном порядке провести профилактические мероприятия, о которых мы уже говорили выше. При этом важно знать, что пилотное исследование по препарату «Уро-Ваксом» у беременных женщин (срок от 16 до 28 недель) с острой ИМП показало значительное снижение рецидивов (только у 12% пациенток возник рецидив во время исследования) и, как следствие, сокращение потребности в антибиотиках. Лечение непосредственно цистита во время беременности должно проводиться строго по показаниям и по данным чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам. Выбор препаратов в данной группе пациенток очень ограничен: фосфомицин трометомол, нитрофурантоины, которые не показаны в первом и третьем триместре беременности, а также перед родами, группа цефалоспоринов и полусинтетические антибиотики широкого спектра действия группы пенициллинов.
Рецидивирующий цистит – проблема очень непростая, которая требует от врача терпения, такта, академических знаний и умений, желания сотрудничать с врачами других специальностей во благо наших пациентов, которым я от души желаю здоровья!
