Тазовое предлежание (ТП) – клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.
Классификация
Ягодичное предлежание:
а) чисто ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;
б) смешанное ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.
Ножное предлежание:
в) полное ножное предлежание – предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;
г) неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;
д) коленное предлежание – предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.
Наружный поворот плода на головку – операция наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное предлежание.
Позиция плода при ТП определяется по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенкам матки, а вид – по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний). Диагноз устанавливается на основании определения положения головного и тазового конца плода.
Признаки тазового предлежания плода
Рекомендовано после проведения влагалищного исследования для подтверждения диагноза провести УЗИ плода для уточнения диагноза и при поступлении в стационар.
В 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями.
Рекомендовано предложить пациентке наружный поворот плода на головку (эффективность 30–80%) при отсутствии противопоказаний к естественным родам для снижения вероятности кесарева сечения. Наружный поворот плода на головку следует проводить в акушерском стационаре 2‑й, 3‑й группы. Рекомендовано проводить в срок >36 недель беременности у первородящих и >37 недель беременности у повторнородящих.
Противопоказания к наружному повороту плода на головку
Осложнения наружного акушерского поворота, требующие проведения экстренного кесарева сечения (КС):
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- преждевременные роды;
- дородовое излитие околоплодных вод;
- разрыв матки;
- эмболия околоплодными водами;
- дистресс плода.
Предикторы успешного выполнения наружного акушерского поворота:
- высокий паритет;
- абдоминальная пальпация головки плода;
- отсутствие ожирения;
- прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода;
- индекс амниотической жидкости более 10 см.
При выполнении наружного поворота плода на головку рутинный токолиз и использование спинальной или эпидуральной анестезии не рекомендованы.
Несенсибилизированным резус‑отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rh0.
В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность», при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути.
В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения.
Плановое кесарево сечение при тазовом предлежании
При сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г.
Перед плановым КС рекомендовано УЗИ плода или использование наружных приемов для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку.
Перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7‰, при КС после 39 недель беременности – от 0 до 0,8‰; при родах в головном предлежании – 1‰.
Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2‑й или 3‑й группы (с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб).
Факторы, оказывающие благоприятное и неблагоприятное влияние на исход родов при тазовом предлежании
Особенности ведения родов при тазовом предлежании
Рекомендовано решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимать консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой.
Не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода в сроке 22–256 недель беременности. В сроке 26–316 недель беременности рекомендовано отдавать предпочтение родоразрешению путем операции КС.
