ISSN 0300-9092 (Print)
ISSN 2412-5679 (Online)

КРАТКИЙ АЛГОРИТМ «ГИПОКСИЯ ПЛОДА»

Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Приходько А.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дистресс плода – клинические и/или лабораторно‑инструментальные признаки, указывающие на нарушение нормального состояния плода, наиболее вероятно обусловленные временной или постоянной кислородной недостаточностью (также не исключены другие причины, например, интоксикация, гиперили гипотермия, медикаментозное воздействие и др.), что может привести к его гипоксии. К таким признакам относятся замедление роста, изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, мекониальные воды.

ДИАГНОСТИКА

  • После 26 недель беременности ежедневно оценивать характер шевелений плода.
  • При субъективном изменении шевелений плода (отсутствие, ослабление или уменьшение двигательной активности) провести тест с оценкой количества шевелений.
  • Беременным группы риска в III триместре беременности провести тест оценки количества шевелений плода.
  • Всем беременным при отсутствии 6 отчетливых отдельных шевелений плода в течение 2 ч теста оценки их количества немедленно обратиться в родовспомогательный стационар для оценки состояния плода.

Физикальное обследование

  • Определение окружности живота, измерение размеров матки, аускультация и пальпация плода при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности и при поступлении на родоразрешение.
  • Изменение АД, гипертермия у роженицы, тахисистолия или гипертонус матки, обильные кровянистые выделения из половых путей являются признаками, которые надо учитывать при определении причины изменения сердцебиения плода.
  • Нарушение сердечного ритма плода, мекониальные околоплодные воды указывают на высокую вероятность гипоксии плода. Необходима оценка акушерской ситуации для решения вопроса о дообследовании, методе и времени родоразрешения.

Лабораторные диагностические исследования

  • В родах при изменениях кардиотокографических данных использовать результаты пробы скальп‑лактат (в ситуации, когда данных кардиотокографии (КТГ) недостаточно для принятия решения).
  • При отсутствии возможности забора скальп‑лактата проводить пальцевую стимуляцию головки плода.
  • При дистрессе плода в родах и/или оценке новорожденного по шкале Апгар <7 баллов через 5 минут после рождения исследовать кислотно‑основной состав (КОС) артериальной пуповинной крови.
  • Для оценки риска развития неврологической патологии вследствие гипоксии у новорожденного по данным КОС использовать значения pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ) ≥12 ммоль/л.

Инструментальные диагностические исследования

  • В группе низкого риска по развитию гипоксии плода КТГ проводить 1 раз в 2 недели, начиная с 33 недель.
  • В группе высокого риска индивидуально определять необходимость и кратность проведения КТГ.
  • При изменении сердцебиения плода по данным аускультации перейти на запись КТГ.
  • В группе высокого риска развития интранатальной гипоксии проводить непрерывную КТГ. Необходимо соблюдать технические условия проведения КТГ плода.

Оценку результатов КТГ проводить по стандартному алгоритму.

Оценивать тип КТГ кривой и его продолжительность для прогноза состояния плода и выработки тактики ведения.

При невозможности правильной регистрации КТГ использовать ЭКГ‑метод регистрации КТГ в родах.

Классификация кардиотокографических кривых (FIGO, 2015)

  • Нормальный тип (плод без гипоксии/ацидоза) КТГ характеризуется базальным ритмом 110–160 в минуту, вариабельностью 5–25 в минуту, отсутствием повторных децелераций.
  • Сомнительный тип (низкая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется отсутствием хотя бы одной из характеристик нормального типа кривой, но также отсутствием патологических.
  • Патологический тип (высокая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется базальным ритмом <100 в минуту; снижением вариабельности >50 мин, или повышением вариабельности >30 мин, или синусоидальным ритмом >30 мин; повторными поздними либо пролонгированными децелерациями >30 мин или >20 мин, если снижена вариабельность; или наличием одной пролонгированной децелерации >5 мин.

Наличие акцелераций указывает на отсутствие у плода гипоксии и ацидоза. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенного значения.

Децелерации считают повторными, когда они сочетаются более чем с 50% маточных сокращений.

Интерпретацию кардиотокографических кривых следует осуществлять в комплексе с клинической оценкой таких факторов, как срок беременности, положение матери, показатели состояния ее гемодинамики, температуры тела, особенности течения беременности, родов, проведенное медикаментозное лечение и др.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При выявлении сомнительного или патологического типа кардиотокограммы приступить к лечебно-диагностическим мероприятиям по алгоритму: оценка жалоб пациентки, общего состояния, температуры тела, пульса, уровня артериального давления, тонуса матки, частоты, силы и продолжительности маточных сокращений, характера выделений из половых путей и околоплодных вод, степени раскрытия маточного зева, уровня положения и особенностей вставления предлежащей части плода.

Экстренное родоразрешение при патологическом типе КТГ:

  • при выявлении некорригируемой причины (разрыв матки, выпадение петли пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.);
  • критическом нарушении сердечного ритма плода (брадиаритмия, прогрессирующая в течение 5–10 мин);
  • отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий (обычно в течение 15–20 мин).

Восстановительные мероприятия:

  • прекратить действие утеротонических препаратов (остановить инфузию окситоцина или удалить систему вагинальную терапевтическую с динопростоном);
  • нормализовать состояние пациентки (в зависимости от клинической ситуации: гипотензии, гипертермии и др.);
  • использовать позиционную терапию для предупреждения сдавления пуповины или аорто‑кавальной компрессии;
  • с целью регидратации быстрое внутривенное введение раствора для инфузий в объеме 500–1000 мл;
  • при наличии персистирующей тахисистолии – кратковременный токолиз;
  • во 2‑м периоде родов возможно временное прекращение потужной деятельности для восстановления кислородного питания плода.

При патологическом типе мероприятия по восстановлению сердечного ритма проводить одновременно с подготовкой к экстренному родоразрешению.

Показание к экстренному родоразрешению при сомнительном типе КТГ: отсутствие эффекта от восстановительных мероприятий и очевидное прогрессирование к патологическому типу КТГ при отсутствии условий для быстрого самопроизвольного родоразрешения.

При необходимости объективизировать принятие решения о тактике ведения при сомнительном или патологическом типе КТГ следует использовать результаты пробы скальп-лактат (при возможности и запасе времени).

Следует учитывать, что при определении концентрации лактата различными портативными устройствами полученные результаты отличаются в абсолютных значениях.

При нормальных значениях следует продолжить ведение родов. При наличии преацидоза повторить исследование через 30 минут. При ацидозе рекомендовано экстренное родоразрешение.

06-1.jpg (146 KB)

Список литературы

Список литературы см. по ссылке https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics

Об авторах / Для корреспонденции

Баев Олег Радомирович, д.м.н., профессор, руководитель 1-го родильного отделения, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Департамента профессионального образования, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, o_baev@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0001-8572-1971, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, директор Института акушерства, НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России, r_shmakov@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-2206-1002, 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Приходько Андрей Михайлович, д.м.н., врач 1-го родильного отделения, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-11-88, a_prikhodko@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-66-15-2360, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.