Введение
Гестационные трофобластические опухоли встречаются редко. Статистика этих новообразований недостаточно очерчена из-за большого разброса заболеваемости по разным географическим ареалам мира с более выраженной тенденцией в юго-восточной Азии. В любом случае они составляют долю процента всех злокачественных новообразований женской половой сферы, однако сложности, связанные с их диагностикой и лечением, с одной стороны, и высокая эффективность их терапии – с другой, вызывают все возрастающее внимание со стороны онкологов и онкогинекологов как с практической, клинической, так и с теоретической, патогенетической точки зрения.
В группу гестационных трофобластических опухолей по современной классификации ВОЗ входят злокачественные варианты: хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль и как бы доброкачественные их аналоги: плацентарный узелок и ненормально увеличенное плацентарное ложе (exaggerated placental site)1.
Морфологическая структура этих новообразований, особенно хориокарциномы, достаточно характерна в типичных случаях, однако при диагностике двух других вариантов могут возникнуть порой значительные сложности. Одной из причин диагностических затруднений является то обстоятельство, что в отличие от хориокарциномы, которая возникает из виллезного трофобласта, обычно в тесной временной связи с беременностью, опухоль плацентарного ложа и особенно эпителиоидная трофобластическая опухоль, гистогенетически связанные с промежуточным трофобластом, манифестируют порой в постменопаузе, спустя десятилетия после угасания репродуктивной функции, и практический врач автоматически исключает гестационную трофобластическую опухоль из дифференциально-диагностического ряда новообразований. Для объяснения такого временного разрыва между периодом репродукции и гистогенезом опухоли обычно допускали возможную, но сравнительно маловероятную гипотезу о спящем, дормантном состоянии на многие годы трофобластических клеточных элементов после наличия беременности в анамнезе у больной.
Однако накопление клинического материала и тщательного его анализа приводит нас к мысли о том, что развитие трофобластических опухолей, особенно опухоли плацентарного ложа и эпителиоидной трофобластической опухоли, вероятно, не всегда связано с остатками предшествующей беременности. По-видимому, они могут возникнуть из недифференцированных стволовых клеток, сохранивших способность созревать в сторону промежуточного трофобласта, в ином, чем беременность, тканевом окружении.
С этих позиций чрезвычайно убедительными оказались клинических наблюдения, принадлежащие одной авторской группе, основные фактические данные которых мы сейчас изложим2, 3.
Клинические случаи
В первом наблюдении речь идет о пациентке 13 лет, которая поступила в клинику с жалобами на одышку, рвоту, головные боли, огрубение голоса, клиторомегалию и акне. В крови выявлено повышение уровня ХГЧ, тестостерона, СА-19.9 и СА-125. При рентгенографии легких определялись множественные очаги кистозного распада. Больной произведена односторонняя аднексэктомия и краевая резекция легкого. Правый яичник был увеличен, на разрезе определялась макроскопическая картина, характерная для дермоидной кисты, а при микроскопии очаги дермоида соседствовали с полями злокачественного образования, по строению соответствующего трофобластической опухоли плацентарного ложа. В ткани легкого определялись очаги метастаза аналогичного новообразования. Иммуногистохимическое исследование процессов обеих локализаций выявил иммунофенотип опухоли плацентарного ложа (положительные реакции на плацентарный лактоген, GATA3, единичные клетки экспрессирующие хорионический гонадотропин и р63). Индекс включения Ki67 был значительно повышен. После оперативного вмешательства уровень гормонов и маркеров в крови упал до нормальных величин, и клиническая симптоматика не определялась. Самое тщательное инструментальное исследование разных отделов женского полового тракта не выявило признаков ни маточной, ни внематочной беременности. Больная была virgo и отрицала факт половой близости. В дальнейшем больная получала химиотерапию.
Та же группа авторов ранее описала случай опухоли плацентарного ложа в яичнике 3-летней девочки, также в сочетании с тератоидным компонентом. В обоих клинических наблюдениях молекулярно-генетическое исследование подтвердило негестационный характер опухолей.
Заключение
Описанные клинические наблюдения дают основание допустить герминогенный характер трофобластических опухолей, возникающих из клеток промежуточного трофобласта и не во всех случаях стараться доказать их связь с предшествующей беременностью. На этом пути выяснения генеза опухоли в каждом конкретном случае перспективными являются исследования генома опухоли, которые постепенно успешно внедряются в ежедневную практическую клиническую жизнь.
Литература:
1) WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female genital tumours. Gestational trophoblastic disease Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2020. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 4). URL: https://publications.iarc.fr/592
2) Shahi M., Katsakhyan L., Hopkins M., et al. Ovarian non-gestational placental site trophoblastic tumor with lung metastasis: further evidence for a distinct category of trophoblastic neoplasm Diagn Pathol. 2024 Jan 3;19(1):3. doi: 10.1186/s13000-023-01436-3
3) Xing D., Zhong M., Ye F., et al. Ovarian intermediate trophoblastic tumors: genotyping defines a distinct category of nongestational tumors of germ cell type. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):516–25. doi: 10.1097/PAS.0000000000001402
