Железодефицитная анемия в практике гинеколога. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения

Стуклов Н.И.

ФГАОУ Российский университет дружбы народов, Москва
Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, представить собственный опыт лечения гинекологических больных с железодефицитной анемией (ЖДА) для создания алгоритма диагностики, профилактики и лечения ЖДА в этой клинической группе.
Материал и методы. В статье обсуждаются данные ведущих международных и отечественных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению ЖДА, представлены собственные материалы по наблюдению за больными с патологией женской репродуктивной системы и анемией в течение 15 лет.
Результаты. В статье сформулированы наиболее простые, понятные и пригодные для российских условий алгоритмы диагностики, профилактики и лечения ЖДА в группе гинекологических больных, призванные улучшить качество оказания медицинской помощи на этапе специализированного обследования у врача-гинеколога.
Заключение. Учитывая отсутствие единых общепринятых рекомендаций по профилактике и лечению ЖДА, наличие особенностей этой анемии именно при гинекологических заболеваниях, представляется крайне важным создание адаптированных алгоритмов по данной патологии с учетом имеющегося международного и собственного клинического опыта.

Ключевые слова

дефицит железа
железодефицитная анемия
гинекологические заболевания
женская репродуктивная система
миома матки
заболевания эндометрия
диагностика железодефицитной анемии профилактика железодефицитной анемии
лечение железодефицитной анемии

Эпидемиология

Из всех анемий, которые выявляются более чем у 2 млрд человек на Земле, около 70–80% связаны с нарушением обмена железа, основной из них является железодефицитная анемия (ЖДА) [1, 2].

Женщины репродуктивного возраста наиболее часто страдают дефицитом железа (ДЖ) (около 1 млрд человек) и крайнем его проявлением – железодефицитной анемией (ЖДА) (около 700 млн человек) [3, 4]. Это связано с наличием у них физиологической кровопотери, что увеличивает ежедневную потребность в железе в среднем до 2,4 мг в сутки, тогда как у мужчин она составляет около 1 мг в сутки [5, 6]. Такая высокая зависимость от перорального поступления железа приводит к тому, что у женщин любой дисбаланс в приеме пищи, любые заболевания репродуктивной системы, связанные с увеличением кровопотери, или вообще любые хронические воспалительные процессы, как правило, приводят к развитию ДЖ [7].

Частота встречаемости анемии у женщин репродуктивного возраста в развитых странах составляет около 11%, в развивающихся достигает 47% [4, 5]. Такая существенная разница связана не только с постоянным наличием животной пищи в рационе, меньшим количеством беременностей и родов среди женского населения развитых стран, но и с государственными программами по борьбе с ДЖ. Такие программы были приняты в ведущих странах Америки и Европы в связи с доказанным влиянием ЖДА на увеличение материнской и детской смертности [8].

В России точных эпидемиологических данных по частоте встречаемости ЖДА, а тем более других форм ДЖ у женщин нет, в разных публикациях речь идет о 30–60% [7, 9]. По нашим данным в Москве при первичном обследовании у гинеколога ЖДА выявляется у 38% пациенток [1, 10]. Если использовать международные статистические данные, которые говорят о том, что ДЖ встречается чаще, чем ЖДА примерно в 1,75 раза, то получается, что он присутствует в столице приблизительно у 60% женщин репродуктивного возраста. С учетом того, что частота встречаемости ДЖ связана с уровнем жизни и качеством медицинского обслуживания, в других городах и особенно сельских районах нашей родины количество женщин с ДЖ еще выше.

Клинические и лабораторные стадии ДЖ

ДЖ условно разделяют на доклинические и клинически выраженные стадии. На начальном этапе выделяют предрасположенность к развитию ДЖ, то есть состояния, при которых потери железа (физиологические или патологические) превышают его поступление в организм. На следующей стадии отмечается увеличение потребности в экзогенном железе, эта стадия называется предлатентный дефицит железа. Особенность данных этапов развития ДЖ связана с полностью нормальной картиной крови и отсутствием каких-либо клинических проявлений. Диагностика ДЖ на доклинических стадиях в основном связана с подробным сбором анамнеза и определением групп риска.

Клинически выраженные стадии ДЖ – это латентный дефицит железа (ЛДЖ) и непосредственно ЖДА, когда концентрация гемоглобина (Hb) снижается менее 120 г/л у женщин или 110 г/л у беременных женщин. На этих стадиях выявляются изменения в анализах крови и появляются сидеропенические (при ЛДЖ и ЖДА) и анемические симптомы (только при ЖДА) [1, 3].

Наиболее частые клинические проявления ЛДЖ (сидеропенические симптомы) [1, 3]:

  • кожные проявления: сухость кожи, ломкость или слоистость ногтей, повышенное выпадение волос;
  • поражение слизистых: трещины («заеды») в углах рта, глоссит, нарушение вкуса, обоняния, эзофагит, гастрит, вагинит, дис- и аменорея;
  • иммунодефицит – обострение хронических воспалительных заболеваний;
  • мышечная слабость, нарушение работы сфинктеров вплоть до непроизвольного мочеиспускания, дефекации (чаще у пожилых больных).

Клинические симптомы ЖДА связаны с наличием помимо сидеропенических жалоб симптомов анемии [1, 3, 7]:

  • симптомы гипоксии: утомляемость, слабость, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами;
  • компенсаторные симптомы: бледность кожных покровов, сердцебиение, одышка (особенно при подъеме на лесницу), проявления сердечной недостаточности (при длительно протекающей и тяжелой анемии).

Диагностика ДЖ в группе гинекологических больных

С учетом всего вышесказанного, врач гинеколог всегда должен учитывать возможность наличия ДЖ у любой своей пациентки.

Представленные особенности обсуждаемой группы заставляют проводить скрининг ДЖ всем гинекологическим больным при каждом обращении к врачу. Наиболее значимым для его диагностики является клинический анализ крови и такие параметры, как Hb (норма 120–140 г/л), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, норма 28–32 пг), средний объем эритроцита (MCV, норма 80–100 фл), показатель анизоцитоза (RDW, норма до 15%), количество тромбоцитов и лейкоцитов.

В случаях, когда указанные параметры не изменены, врач должен быть насторожен на предмет наличия скрытых форм ДЖ (предрасположенности или предлатентного дефицита железа). В таких случаях необходимо клинически выделить группы риска по развитию ДЖ:

  • подростковый возраст,
  • планирование ЭКО,
  • предыдущая беременность или лактация в течение последних 3 лет,
  • гиперполименорея или дисменорея (объем месячной кровопотери более 100 мл),
  • наличие любых заболеваний женской репродуктивной системы (особенно миомы матки и заболеваний эндометрия),
  • диета с низкой содержанием животной пиши (вегетарианство),
  • регулярное донорство крови,
  • заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 10].

Для адекватной оценки айрон-статуса женщины возможно исследовать обмен железа: сывороточное железо (СЖ), ферритин сыворотки (ФС), трансферрин (ТРФ) и насыщение трансферрина железом (НТЖ). Причем надо помнить, что ФС – это единственный маркер, отражающий запасы железа в организме (почти у половины женщин в популяции его уровень крови снижен — не достигает нормативного минимума 30 мкг/л [11]), СЖ свидетельствует о его доступности для кроветворения, а ТРФ, НТЖ характеризуют потребность организма в микроэлементе.

ЛДЖ устанавливается при:

  • наличии нормального показателя Hb,
  • снижении MCH (гипохромия), MCV (микроцитоз), увеличении RDW и (иногда) количества тромбоцитов,
  • наличии доказанной причины возможного дефицита железа (группы риска по развитию ДЖ).

При отсутствии выявленной причины необходимо оценивать обмен железа (показатели СЖ ниже, ТРФ выше референтных значений, ферритин менее 30 мкг/л, НТЖ менее 20% свидетельствует о ДЖ [1, 3, 7]).

Диагностика ЖДА связана с выявлением анемии и остальных признаков ЛДЖ. Только отсутствие выявленной причины развития ЖДА является показанием для исследования обмена железа [1, 3, 7].

Профилактика и лечение ЖДА у женщин репродуктивного возраста

Женщинам из группы риска по развитию ДЖ без изменений показателей клинического анализа крови и обмена железа показаны следующие профилактические мероприятия:

  • обеспечение адекватного интергенетического интервала (3 года);
  • регуляция менструального цикла (снижение патологических кровопотерь) с применением гормональных контрацептивов;
  • лечение острых и компенсация хронических заболеваний ЖКТ;
  • рациональное питание (сбалансированная диета с содержанием 15 мг железа на каждые 1000 ккал – обязательное включение в рацион животного белка);
  • насыщающая терапия – профилактическое назначение препаратов железа в суточной дозе 100 мг (в расчете на элементарное железо) в течение 1 месяца (кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны – острые заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, или плохо переносимы – тошнота, рвота, поносы, запоры) [7].

Лечение ЛДЖ связано с назначением пероральных препаратов железа, по 100 мг в сутки (в расчете на элементарное железо) до нормализации обмена железа (2–3 месяца).

Лечение ЖДА проводится с использованием двухвалентных препаратов железа по 100 мг (в расчете на элементарное железо) дважды в сутки до нормализации Hb (более 120 г/л у женщин или 110 г/л у беременных женщин) и обмена железа [7, 10].

При лечении двухвалентными препаратами железа обычно требуется 3–4 месяца. Двухвалентные препараты железа в случае плохой переносимости заменяются на трехвалентные, тогда сроки их приема увеличиваются до 5–8 месяцев.

Особенности лечения ЖДА при заболеваниях женской репродуктивной системы

ЖДА при гинекологических заболеваниях хорошо поддается лечению. Однако в этой категории больных присутствует одна важная особенность, которую надо учитывать при их наблюдении.

Принципы лечения ЖДА связаны с устранением причины анемии и восполнением железа с помощью лекарственных препаратов. Если ответ на терапию ЖДА является выраженным и быстрым (при условии правильной постановки диагноза), тоо устранение причины развития ЖДА, как правило, невозможно без радикального хирургического лечения. Эта категория больных в течение всего репродуктивного возраста имеет склонность к рецидивированию ЖДА, что требует от врача постоянной настороженности и постоянного мониторинга клинического анализа крови и иногда айрон-статуса [3].

В лечении ЖДА необходимо выделить два важнейших аспекта – это эффективность и безопасность терапии. При заболеваниях женской репродуктивной системы наиболее эффективны пероральные препараты двухвалентного железа. Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, поэтому они оказывают более быстрый эффект, чем трехвалентные и, как правило, являются препаратами выбора (рекомендации ВОЗ) [7]. Наиболее исследованным препаратом из этой серии является сорбифер дурулес. Он содержит оптимальное количество двухвалентного железа (100 мг из расчета на элементарное железо) в виде сульфата. Из наиболее серьезных преимуществ данной лекарственной формы можно выделить запатентованную технологию замедленного высвобождения, которая позволяет равномерно поддерживать концентрацию микроэлемента в просвете двенадцатиперстной кишки, что минимизирует побочные эффекты. В препарате сорбифер дурулес также содержится аскорбиновая кислота, стабилизирующая железо в двухвалентной форме, что значимо усиливает всасывание его в кровь [9].

Вторым важнейшим аспектом лечения ЖДА является безопасность ферротерапии [12]. По проведенным нами исследованиям, больные с гинекологической патологией имеют самую хорошую переносимость лечения, процент жалоб при использовании двухвалентных препаратов железа составил всего 1% по сравнению с пациентками, имеющими заболевания ЖКТ (20%) [13].

При использовании лечебной дозы сорбифер дурулес по 1 таблетке дважды в день (200 мг элементарного железа в сутки) у гинекологических больных достигается очень быстрый ответ на лечение – медиана прироста Hb составила 30 г/л в течение первого месяца. Нами выделены факторы, снижающие эффективность лечения – это низкий показатель МСН (менее 20 пг) и наличие сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти факторы следует учитывать при назначении лечения [3].

На эффективность терапии ЖДА также оказывает влияние конкретное заболевание женской репродуктивной системы. Так при лечении больных с гиперпластическими заболеваниями эндометрия, которые характеризуются выраженной кровопотерей [14], депо железа формируется быстрее, чем у больных миомой матки. Через 3 месяца лечения у этой категории больных мы наблюдали полную нормализацию не только гематологических показателей, но и уровня ферритина (рис. 1). При миоме матки, учитывая, что она вызывает анемию не только в связи с увеличением кровопотери, но и угнетая кроветворение [3], препараты железа надо назначать дольше, до 4 месяцев.

Интересные данные приведены в работе З.Б. Хаятовой (Новосибирск), которая доказывает, что при наличии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) назначение препаратов железа для коррекции анемии надо начинать только после проведения противовоспалительного и антибактериального лечения (рис. 2) [15].

Несмотря на доказанную хорошую переносимость препарата сорбифер дурулес у пациенток со склонностью к запорам, поносам, у беременных женщин можно использовать схему, которая позволяет избежать у большинства больных диспепсических жалоб. Это так называемый трапециевидный режим приема (рис. 3). В течение 3–5 дней препарат назначается по 1 таблетке в сутки. После того, как организм адаптируется к высокой концентрации железа в кишечнике, доза увеличивается до лечебной (100 мг элементарного железа дважды в день), которую пациентки должны получать до нормализации Hb. После того, как показатель Hb станет выше 120 г/л (у беременных выше 110 г/л), доза снижается до профилактической (100 мг элементарного железа в день). Надо обязательно помнить, что лечение должно проводиться до нормализации обмена железа (показатели ФС должны быть около 30 мкг/л).

Заключение

Каждый гинеколог должен быть насторожен на предмет наличия ДЖ у каждой своей пациентки. Если пациентка не имеет явных симптомов сидеропении и анемии, то в группах риска надо обязательно проводить профилактику развития ЖДА. На первых этапах это лечение хронических заболеваний, диета, богатая животным белком, и регулярное наблюдение за эритроцитарными показателями.

При установлении гипохромии и микроцитоза эритроцитов надо начинать лекарственную профилактику ЖДА в дозе 100 мг элементарного железа в сутки. При снижении Hb менее 120 г/л у женщин или 110 г/л у беременных женщин надо начинать лечение с использованием двухвалентных препаратов железа в дозе 100 мг элементарного железа дважды в сутки. В любом случае препараты железа назначаются до нормализации обмена железа.

Если пациентка без анемии и находится в группе риска или анемия носит не гипохромный характер, важно исследовать айрон-статус пациентки, который позволит выявить наличие абсолютного дефицита железа.

Эффективными и безопасными для профилактики и лечения ЖДА у гинекологических больных являются пероральные препараты двухвалентного железа, их использование обязательно должно сопровождаться соблюдением рекомендаций по дозировке. Наиболее предпочтительным препаратом из этой группы является сорбифер дурулес, который также считается и наиболее доступным на российском рынке.

При наличии ВЗОМТ до начала ферротерапии необходимо провести противовоспалительное и антибактериальное лечение. Длительность лечения ЖДА зависит от параметров гемограммы, наличия сопутствующих заболеваний и конкретных заболеваний женской репродуктивной системы, которые должен учитывать врач при планировании программы лечения.

Во избежание развития диспепсических явлений можно использовать трапециевидную схему приема препаратов железа.

Надо знать о наличии некоторых особенностей, которые требует обязательной консультации терапевта/гематолога при наличии анемии:

  1. Несоответствие анемии критериям ЖДА.
  2. Прирост Hb менее чем на 10 г/л через месяц после начала лечения (рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США).
  3. Отсутствие нормализации Hb после нескольких месяцев лечения.
  4. Наличие противопоказаний к использованию пероральных препаратов железа (острые заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки) или их плохой переносимости (тошнота, рвота, поносы, запоры).

Таким образом, диагностика, профилактика и лечение ЖДА у гинекологических больных является важнейшей задачей врача-гинеколога, которую он может решать, как правило, самостоятельно, не прибегая к услугам других специалистов.

Список литературы

1. Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие для врачей. М.: МИА; 2013. 264с.

2. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3). 114р.

3. Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А., Огурцов П.П. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях. М.: МИА; 2013. 238с.

4. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Geneva: World Health Organization; 1992. (WHO/MCH/MSM/92.2)

5. Румянцев А.Г., Захарова И.Н., ред. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков. Пособие для врачей. М.: Конти принт; 2015. 76с.

6. Beard J.L. Iron requirements in adolescent females. J. Nutr. 2000; 130(2S, Suppl.): 440S-2S.

7. Стуклов Н.И. Современная профилактика и лечение железодефицитной анемии в различных клинических группах в зависимости от тяжести анемии, возраста и пола. Поликлиника. 2014; 5-1: 49-56.

8. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиология. 2004; 49(4): 40-8.

9. Козинец Г.И., Левина А.А., Шмаров Д.А., Дягилева О.А., Левина Т.Н., Наумова И.Н., Попова О.В., Стуклов Н.И., Шумилова Л.Л., Орлова Г.К., Погорелов В.М. Железодефицит – реальная опасность. Русский медицинский журнал. 2003; 11(8): 464-7.

10. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения. Современные критерии эффективности терапии. Клиническая медицина. 2013; 91(12): 61-8.

11. Zacharski L.R., Ornstein D.L.., Woloshin S., Schwartz L.M. Association of age, sex, and race with body iron stores in adults: analysis of NHANES III data. Am. Heart J. 2000; 140(1): 98-104.

12. Стуклов Н.И., Кунина М.Ю., Семенова Е.Н. Эффективность и переносимость препаратов железа. Что важнее? Существует ли оптимальное решение? Поликлиника. 2014; 2-1: 48-53.

13. Кунина М.Ю., Семенова Е.Н., Стуклов Н.И. Особенности ответа на терапию железодефицитной анемии в зависимости от этиологии. Вестник последипломного медицинского образования. 2014; 1: 74-6.

14. Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А. Хроническая кровопотеря как причина развития железодефицитной анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы. Вестник последипломного медицинского образования. 2013; 3: 54-5.

15. Хаятова З.Б. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с анемией: дисс.: д-ра мед. наук. Новосибирск; 2014. 266с.

Поступила 20.05.2016

Принята в печать 27.05.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Стуклов Николай Игоревич, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, руководитель курса гематологии, ФГАОУ Российский университет дружбы народов. Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. E-mail: stuklovn@gmal.com

Для цитирования: Стуклов Н.И. Железодефицитная анемия в практике гинеколога. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Акушерство и гинекология. 2016; 7: 99-104.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.7.99-104

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.