Частота железодефицитной анемии
Железодефицитная анемия (ЖДА) – гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях [1].
Всемирная организация здравоохранения называет дефицит железа в организме человека одним из наиболее распространенных дефицитных состояний в мире [2, 3]. В настоящее время ни в одной стране мира не изучена и не решена проблема анемии до конца. По данным ВОЗ более 2 млрд человек страдают железодефицитными состояниями, в развитых странах Европы и в России у 12% женщин репродуктивного возраста наблюдается железодефицитная анемия (ЖДА), а скрытый дефицит железа наблюдается около 60% данной категории женщин [4, 5].
По данным Минздрава России каждый третий ребенок в России и практически каждая беременная или родильница страдают ЖДА различной степени тяжести [6].
В структуре экстрагенитальной патологии у беременных анемия занимает лидирующее положение и во многом определяет течение беременности, осложнения родов, течение послеродового периода, лактации.
Причины железодефицитной анемии
Причиной ЖДА является или дефицит железа (95%), или нарушения обмена железа (до 40%). Разнообразие культуры, вегетарианство, многонациональность, климатические условия определяют частоту анемии в различных регионах нашей страны. Например, в центральных регионах анемия встречается до 25–30%, а в районах Кавказа до 80% [7].
Железо является незаменимым биоматериалом в организме человека, играющим одну из ключевых ролей в функционировании клеток. Его способность обратимо окисляться и восстанавливаться обеспечивает участие железа в процессах тканевого дыхания. В организме человека содержится 4–5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество (около 3000 мг) находится в гемоглобине, 25 мг содержится в дыхательных ферментах клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза). Одновременно с этим организм располагает резервом негеминовых соединений – до 1500 мг, которые в форме ферритина и гемосидерина депонируются в печени, селезенке и костном мозге. К ним относится сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа. В депонировании железа в организме главную роль играют ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин [8].
Более 65% железа используется для эритропоэза. Для регулирования эритропоэза существенно значимы: нормальная функция костного мозга, продукция эритропоэтина в почках и наличие в костном мозге субстратов – фолиевой кислоты, железа, витаминов.
Железо, как и некоторые другие микроэлементы, выделяется из организма в очень небольших количествах (1–1,5 мг), так как эндогенный обмен почти полностью происходит за счет железа, содержащегося в гемоглобине, в результате физиологической деструкции старых эритроцитов в костном мозге. Гемолиз осуществляется макрофагами, а расщепление гемоглобина протекает в двух направлениях с образованием продуктов, содержащих и не содержащих железо [6]. Дефицит железа у женщин обусловлен преимущественно кровопотерями. Причины дефицита железа в акушерско-гинекологической практике:
Маточные кровотечения: меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.
Повышенное расходование железа, связанное с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период лактации).
Кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Причины, не связанные с акушерско-гинекологическими осложнениями:
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта; донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа), другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях).
Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, опухоли, особенно при изъязвлении, некоторые формы эндометриоза).
Период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом.
Алиментарная железодефицитная анемия.
При выявлении хронической кровопотери необходимо проводить тщательное обследование пищеварительного тракта с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии.
Железодефицитная анемия при беременности
В течение беременности в зависимости от триместра частота анемии различна, связано это с адаптационными механизмами, происходящими в организме беременной и ростом плода, его потребностями. Частота анемии увеличивается в конце второго триместра и максимальна в третьем триместре [7, 9], что объясняется максимальным увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) в 29–36 недель беременности. Общий объем циркулирующей плазмы увеличивается на 30–50% исходного, а глобулярный объем увеличивается только на 25%. Вследствие этого повышается потребность в микроэлементах и витаминах, необходимых для синтеза гемоглобина, обеспечения нормального развития плода и плаценты [1].
Нередко беременность наступает на фоне исходного снижения гемоглобина и дефицита железа. Железодефицитные состояния способствуют развитию плацентарной недостаточности, задержке роста плода, преждевременным родам, преэклампсии. Роды на фоне анемии осложняются аномалиями родовой деятельности, гипотоническими кровотечениями, в послеродовом периоде увеличивается риск гнойно-воспалительных осложнений и гипогалактии.
ЖДА у новорожденных может реализоваться задержкой умственного и моторного развития. В литературе есть данные, свидетельствующие о риске развития аутизма у детей, у чьих матерей во время беременности диагностировалось и не корригировалось железодефицитное состояние.
Во время беременности анемия может стать одной из причин хронической гипоксии плода. В условиях гипоксии плацента вырабатывает большое количество провоспалительных цитокинов, которые препятствуют синтезу эритропоэтина почками. Снижается кроветворная функция костного мозга, что способствует развитию анемии, резистентной к препаратам железа [7].
В зависимости от особенностей течения беременности существуют критерии анемии во время беременности: 1-й и 3-й триместры – гемоглобина менее 110 г/л, 2-й триместр – гемоглобин менее 105 г/л. В послеродовом периоде нижним пределом гемоглобина является 100 г/л.
Классификация железодефицитной анемии и постановка диагноза
Классификация железодефицитных состояний в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра:
D50. ЖД (асидорическая, сидеропеническая, гипохромная).
D50.0 ЖДА, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия).
D50.1 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли–Патерсона и Пламмера–Винсона).
D50.8 Другие ЖДА.
D50.9 ЖДА неуточненная.
Экспертами ВОЗ принята следующая классификация ЖДА в зависимости от концентрации гемоглобина [10]:
Анемия легкой степени – гемоглобин 90–110 г/л.
Анемия умеренно выраженная – гемоглобин 70–89 г/л.
Анемия тяжелая – гемоглобин менее 69 г/л.
Также различают стадии дефицита железа:
Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением данного микроэлемента, но без уменьшения расходования его на эритропоэз.
Латентный дефицит железа характеризуется полным истощением микроэлемента в депо, но признаков развития анемии еще нет.
Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [9, 11].
Постановка диагноза манифестного дефицита железа и железодефицитной анемии основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим. Наряду со снижением уровня гемоглобина в постановке диагноза имеют значение следующие лабораторные показатели [9, 12, 13]: количество эритроцитов, их величина и степень насыщенности гемоглобином, цветовой показатель, гематокрит, концентрация железа в плазме крови, уровень сывороточного ферритина, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), насыщение трансферрина железом, морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитограммы.
Для диагностики дефицита железа возможно определение его концентрации в сыворотке крови и оценка ОЖСС. У больных ЖДА отмечается значительное повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки. Однако показатель железа в сыворотке и общая железосвязывающая способность не являются надежными индикаторами запасов железа в организме в связи с суточными колебаниями указанных значений.
Сывороточный ферритин – это гликопротеин, который четко отражает состояние депо железа вне воспалительного процесса. Начальный этап формирования дефицита железа и его наиболее чувствительный и специфичный признак – это снижение уровня сывороточного ферритина [1, 7]. При уровне ферритина менее 30 мг/дл и анемии оправдано назначение препаратов железа. Однако сывороточный ферритин повышается в ответ на воспалительный процесс вне зависимости от феррокинетики, поэтому для исключения его ложнонормальных или повышенных значений необходимо определять концентрацию С-реактивного белка в крови. В свою очередь, состояние механизмов транспорта железа оценивается по степени насыщения трансферрина.
Таким образом, снижение гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки крови (менее 30 мг/дл) являются абсолютными признаками железодефицитной анемии. Диагностику дефицита железа дополняют снижение содержания ретикулоцитов, повышение трансферрина.
Определение ЖДА у беременных затруднено из-за физиологической активации эритропоэза и гемодилюции, в связи с чем важно проведение диагностики при постановке на учет (до 15 недель) и при необходимости назначение лечение [12]. Идеальным вариантом является выявление ЖДА на предгравидарном этапе и своевременная коррекция дефицита железа до наступления беременности, так как негативное влияние анемии на течение беременности отмечается при ее раннем развитии, в первом триместре.
Лечение
Лечение анемии беременных регламентировано приказом Минздрава России № 572н. В случае диагностических сложностей или наличии тяжелой анемии показано стационарное лечение, консультация врача-терапевта и/или гематолога.
Показания для консультации гематолога во время беременности:
Анемия, резистентная к лечению препаратами железа в течение 1 месяца.
Анемия в сочетании с тромбоцитопенией, лейкопенией.
Макроцитарная анемия (MCV более 100 fl).
Желтуха, увеличение печени, селезенки.
Патогенетическим лечением ЖДА является применение препаратов железа внутрь [9, 10]. При наличии показаний рекомендуется использовать препараты железа для парентерального применения и препараты эритропоэтина [14].
При выборе препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. Суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляет 100–300 мг. Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, мальтоза и др. усиливают всасывание железа.
Оценка эффективности или неэффективности терапии ЖДА проводится через 2–3 недели от начала лечения. Оценивается уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов по отношению к исходному уровню.
Критериями успешной терапии ЖДА являются: нормализация уровня гемоглобина через 3–4 недели лечения, ретикулоцитарный криз на 7–10-й день лечения и оптимальное депо железа (уровень сывороточного ферритина).
При лечении анемии пероральными препаратами железа уровень гемоглобина нормализуется через 4–9 недель от начала приема препаратов [12, 15].
Повышение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю); гематокрита – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); эритроцитов – менее чем на 3% (1% в неделю) свидетельствует о неэффективности лечения.
В практике акушера-гинеколога нередко возникают ситуации, требующие быстрого восполнения дефицита железа после массивных акушерских кровотечений в родах или во время операции кесарева сечения, при гинекологических операциях. В данной ситуации следует рассмотреть вопрос о проведении лечения парентеральными препаратами железа [10, 16].
Достоинством парентерального введения препаратов железа является быстрое поступление препарата в кровеносное русло. Показаниями для парентерального введения препаратов железа по данным Европейской гематологической ассоциации (2009) являются:
Приобретенное или наследственное снижение кишечной абсорбции железа и/или нарушение выделения железа из макрофагов.
Истинный тяжелый дефицит железа в результате продолжительных кровотечений или в результате повышенной потребности железа (беременность, послеродовая анемия).
Функциональный дефицит железа (например, при применении эритропоэзстимулирующих агентов для коррекции анемии у больных с заболеваниями почек и онкологией).
Плохая переносимость или резистентность к пероральной терапии.
В России показаниями для назначения внутривенных препаратов железа являются [9]:
Анемия тяжелой степени (гемоглобин менее 80 г/л).
Непереносимость или резистентность к лечению пероральными препаратами железа.
Коррекция анемии при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, операции на органах желудочно-кишечного тракта, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Анемия при хронической болезни почек в преддиализный и диализный периоды.
Аутодонорство перед операцией.
Коррекция анемии при наличии противопоказаний к переливанию эритроцитарной массы.
Необходимость быстрого насыщения организма железом.
Парентеральные препараты железа выпускаются в виде двухвалентного железа в составе различных солей (глюконат железа), декстраны железа, и препараты трехвалентного железа – сахарозные комплексы железа.
Особый интерес представляет препарат нового поколения – карбоксимальтозат железа (препарат феринжект) для внутривенного введения. Железо в феринжекте связано с карбоксимальтозным комплексом, который является высокостабильным. При циркуляции в кровеносном русле основная часть железа захватывается макрофагами в печени, селезенке и костном мозге и преобразуется в ферритин и трансферрин.
Многочисленные исследования доказали эффективность и хорошую переносимость карбоксимальтозата железа [17]. Препарат можно применять при беременности, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Максимальная разовая доза карбоксимальтозата железа – 1000 мг за одну короткую инфузию в течение 15 минут (не чаще 1 раза в неделю). Для расчета кумулятивной дозы железа достаточно знать массу тела пациента и уровень гемоглобина в крови – формула Ганзони не требуется. Высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальное количество побочных эффектов и короткие курсы лечения феринжектом позволяют использовать данный препарат для лечения железодефицитной анемии в акушерско-гинекологической практике.
Использование внутривенного введения препаратов железа в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина представляет собой реальную альтернативу гемотрансфузиям. В последние годы, в большей степени при лечении ЖДА средней и тяжелой степени тяжести, стали использовать препараты парентерального железа в сочетании с рекомбинантными эритропоэтинами (РЭПО), которые показали высокую эффективность и переносимость для адекватного и быстрого восполнения дефицита железа в организме [19].
Многочисленные работы зарубежных и отечественных авторов показывают возможность применения препаратов парентерального железа и РЭПО для лечения ЖДА у беременных и кормящих женщин [1, 2, 3, 5], в гинекологии – для подготовки пациенток с ЖДА к оперативному вмешательству и терапии постгеморрагической ЖДА в послеоперационном периоде [9, 18, 19]. В единичных публикациях в современной литературе, основанных на ретроспективном анализе данных, отмечается, что при сочетанном применении препаратов РЭПО и парентерального железа удается не только добиться лучшей коррекции анемии, но и существенно снизить дозу дорогостоящих препаратов РЭПО [3, 20].
Заключение
Использование в акушерско-гинекологической практике современных препаратов на основе трехвалентного железа с высокой молекулярной массой позволяет эффективно восполнять дефицит данного микроэлемента, и в ряде случаев, как уже отмечалось ранее, избежать гемотрансфузии. Наряду с высокой эффективностью восполнения железодефицитных состояний, применение данных препаратов может сократить сроки стационарного лечения пациенток.
