В последнее время наблюдается тенденция к увеличению количества оперативных родов с помощью кесарева сечения. Всемирная организация здравоохранения заявила, что показатель частоты кесарева сечения должен находиться на уровне 10–15%, что связано со снижением материнской, неонатальной и младенческой смертности. Увеличение частоты кесарева сечения выше этого уровня не связано со снижением смертности. Тем не менее увеличение частоты до 50% может привести к росту числа осложнений [1]. В большинстве регионов Российской Федерации частота абдоминальных родов ежегодно увеличивается. В целом по России с 2006 по 2016 гг. она выросла на 52,2% (с 18,4 до 28%). Однако увеличение частоты кесарева сечения не всегда снижает перинатальную и младенческую смертность [2].
Хорошо известно, что увеличение частоты кесарева сечения связано с такими возможными краткосрочными и долгосрочными осложнениями хирургического вмешательства, как разрыв матки и аномалии плаценты в будущих беременностях. В связи с этим растет и интерес к последствиям рубца на матке после кесарева сечения [3, 4].
Несмотря на все преимущества операции, происходит вынужденное повреждение миометрия, которое неотвратимо приведет к образованию рубца на матке. При восстановительных механизмах в органе образуется рубцовая ткань, которая заменяет нормальный миометрий [5]. Соединительная ткань рубца не может полностью заменить мышечную ткань матки с точки зрения ее функциональных и структурных свойств, что может привести к таким осложнениям, как разрыв матки, аномальные прикрепления плаценты и имплантация плодного яйца в области рубца во время следующей беременности [6].
Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения также называется «ниша», «истмоцеле», «дивертикул», «дефект рубца на матке после кесарева сечения», является дефектом передней стенки матки в области перешейка, расположенного в месте предшествующего кесарева сечения [7]. Ввиду неуклонного увеличения оперативно разрешающихся родов увеличивается и вероятность возникновения несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, однако на данный момент нет четкого понимания о патоморфогенезе данного состояния [8]. Также не выявлены значимые факторы риска, оказывающие влияние на формирование неполноценного рубца на матке [9].
По данным Xiaoyan Tang et al. (2019), сообщаемая распространенность истончения рубца на матке после кесарева сечения составляла от 24 до 70% при трансвагинальной сонографии и была еще выше при соногистерографическом исследовании (56–84%) [10, 11]. Пациенты с истонченным рубцом на матке обычно бессимптомны, и наиболее частыми жалобами, связанными с дефектом рубца на матке, являются длительное менструальное кровотечение, а также хроническая тазовая боль, дисменорея и вторичное бесплодие [3, 12, 13].
В настоящее время, как правило, дефект рубца на матке после кесарева сечения считается результатом неполного заживления миометрия [4]. Хотя не у всех женщин с кесаревым сечением в анамнезе развивается истончение рубца, необходимо определить факторы риска, которые могут влиять на его развитие [14, 15].
До сих пор нет единого мнения о стандартизированном подходе к обнаружению и измерению несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, а также отсутствуют достоверные морфологические характеристики истонченного рубца на матке после кесарева сечения [6, 8].
Цель исследования: определить факторы риска развития несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, используя данные ультразвукового метода диагностики и морфологической характеристики рубца.
Материалы и методы
На базе перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ и СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с января по декабрь 2019 г. было проведено исследование 164 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, из которых в I группу были включены 98 (59,7%) женщин, имевших рубец на матке нормальной толщины, во II группу – 66 (40,3%) женщин с истонченным рубцом на матке. Были использованы данные медицинских карт стационара, обменных карт из женских консультаций и заключения морфологического исследования рубцов на матке после повторного кесарева сечения. Параметры толщины рубца на матке и признаки несостоятельности были оценены инструментально по данным ультразвукового исследования (УЗИ) в III триместре беременности перед операцией кесарева сечения – несостоятельным считался рубец с остаточной толщиной миометрия менее 3 мм с наличием симптома «ниши». Гистологический материал получен путем операционной биопсии рубца на матке при повторной операции кесарева сечения.
Критерии включения в это ретроспективное исследование «случай-контроль» были следующими: операция кесарева сечения в анамнезе, диагноз несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, подтвержденный с помощью абдоминальной ультрасонографии; отсутствие операций на матке, кроме предыдущего кесарева сечения. Женщины, которым провели операцию кесарева сечения с нормальной толщиной миометрия в области рубца на матке, подтвержденной УЗИ, были включены в контрольную группу. Подробные акушерские характеристики были собраны из медицинских карт каждого пациента. Также оценивались характеристики рубца на матке после кесарева сечения перед данной беременностью при наличии заключений УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Были записаны следующие измерения истонченного рубца на матке после кесарева сечения с помощью УЗИ/МРТ: положение и изгиб матки, длина (поперечное расстояние истонченного рубца у основания), ширина (длина истонченного рубца у основания вдоль цервикального канала), глубина (вертикальное расстояние между основанием и вершиной истонченного рубца) и остаточная толщина миометрия в области истонченного рубца в соответствии с Naji et al. [16]. Объем «ниши» был определен как произведение длины, ширины и глубины [10, 16].
По данным медицинских карт течения предыдущих кесаревых сечений проводилась оценка следующих параметров: наличие инфекционных осложнений определялось как повышение температуры тела более 38°C каждые 4 ч до и после операции кесарева сечения, лейкоциты более 15×109/л, нейтрофилы 90% и более, C-реактивный белок более 8 мг/л. Все данные, полученные из паспортов предыдущих кесаревых сечений, представлены в таблицах 1 и 2.
Статистический анализ
Статистический анализ был проведен при помощи программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10. Непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента в двух непарных выборках или U-критерия Манна–Уитни, если не имели нормального распределения. Проверка равенства дисперсий во всех группах сравнения осуществлялась при помощи расчета однородности дисперсий (критерия Левена) с результатом значения P>0,05, что позволяет сделать вывод о равенстве дисперсий в сравниваемых группах.
Все качественные переменные сравнивались с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера. Считалось, что P<0,001 указывает на статистическую значимость. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые представлялись в формате М (SD).
Результаты
Проведена оценка данных операции предыдущего кесарева сечения и выполнено сравнение с морфологической характеристикой рубца на матке после кесарева сечения. Существенные различия были выявлены в положении матки, наличии активной фазы родов, технике наложения шва, наличии инфекционных осложнений до или после операции, интраоперационной кровопотере, времени операции и количестве операций кесарева сечения (все P<0,001) между группами женщин с несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения и без него. Не было никаких существенных различий между двумя группами при оценке возраста и показаний для операции (P>0,05). В целом 51 женщине (31,0%) провели кесарево сечение в плановом порядке, и 113 женщинам (69,0%) операция была выполнена по экстренным показаниям. Также были выявлены существенные различия по морфологической характеристике рубцов на матке между I и II группами (P<0,001).
Были установлены факторы, предотвращающие развитие истонченного рубца на матке после кесарева сечения, – кровопотеря менее 400 мл, время операции менее 40 минут, отсутствие послеоперационных инфекционных осложнений, техника зашивания раны на матке двурядным способом, а также установлены наиболее вероятные факторы риска развития несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: кровопотеря более 400 мл, время операции более 40 минут, наличие инфекционных осложнений, однорядная техника зашивания раны на матке. Следует отметить, что среди II группы увеличение длительности операции более 40 минут (n=31) было связано с техническими сложностями во время вмешательства. Из них в 14 (45,1%) случаях наблюдалась гипотония матки с массивным кровотечением (более 1000 мл) с необходимостью гемотрансфузии в 8 (57%) случаях. В 8 случаях (25,8%) определялось врастание плаценты, также сопровождающееся кровотечением (более 1000 мл) с необходимостью гемотрансфузии во всех этих случаях. Большое число женщин с несостоятельностью рубца на матке находились в активной фазе родов (36,3%) по сравнению с контрольной группой (2,0%).
После проведенного морфологического исследования рубца на матке в 58 случаев из 66 (87,8%) в группе материала истонченных рубцов обнаруживалось гранулематозное воспаление с инородными включениями (рис. 1), наиболее вероятно являющимися остатками шовного материала. Напротив, ни в одном препарате из группы рубцов нормальной толщины следов образования гранулематозного воспаления обнаружено не было. В 62 препаратах из 66 (94%) из группы истонченных рубцов обнаруживалось нарушение архитектоники слоев миометрия (рис. 2), тогда как в группе нормальных рубцов данное нарушение архитектоники наблюдалось лишь в 9 случаях из 98 (8,2%).
Обсуждение
На сегодняшний день точная патофизиология, лежащая в основе возникновения несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, неизвестна [17]. Настоящее исследование продемонстрировало, что, вероятнее всего, более длительное время операции, инфекционные осложнения послеродового периода и матка в позиции ретрофлексии были факторами риска для истончения рубца на матке после кесарева сечения, тогда как интраоперационная кровопотеря <400 мл и техника зашивания матки двурядным способом были факторами, предупреждающими несостоятельность рубца. Однако данную гипотезу необходимо подтвердить дальнейшими исследованиями. Предполагается, что высокая степень механического напряжения нижнего сегмента матки в позиции ретрофлексии может снизить перфузию крови и оксигенацию, что может оказать негативное влияние на заживление после кесарева сечения [4, 9]. Более того, активная фаза родов способствует дополнительному перерастяжению и напряжению нижнего сегмента матки, что приводит к снижению оксигенации данной области и создает дополнительный риск для возникновения несостоятельного рубца, что согласуется с данными Osser et al. [5].
Зашивание стенки матки одним или двумя слоями, а также тип шовного материала могут повлиять на развитие несостоятельности рубца [14]. Vikhareva O.O. et al. (2010) обнаружили, что дефект рубца на матке чаще встречается у женщин с однослойным зашиванием матки (90,9%) по сравнению с женщинами с двухслойным зашиванием матки (9,1%), но разница не была значимой [18].
Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Наше исследование показало, что несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения чаще встречается после длительного времени операции кесарева сечения, наличия лихорадки или инфекционных осложнений как до, так и после операции кесарева сечения.
По нашим данным гистологического исследования иссеченных рубцов на матке после кесарева сечения обнаруживаются морфологические различия между нормальным и истонченным рубцом. Так, в большинстве случаев (90%) при морфометрии истонченных рубцов определяется нарушение архитектоники слоев миометрия, проявляющееся преимущественно в повышенном ангиогенезе (рис. 2).
Наибольшая ишемизация ткани и медленно рассасывающиеся швы с большей вероятностью приведут к формированию несостоятельного рубца [13, 17, 19]. Возникновение дефектного рубца на матке после кесарева сечения зависит от множества факторов, включая степень раскрытия шейки матки и, возможно, сократительное усилие мускулатуры матки, что приводит к истончению в месте разреза матки [4, 5, 19]. При истончении области рубца в 93,9% случаев исследованных препаратов определяется гранулематозное воспаление с инородным телом (рис. 1), наиболее вероятно являющееся остатком шовного материала, а также в 87,8% – эндометриальная строма в толще миометрия. Согласно данным нашего исследования, возникает предположение о влиянии свойств шовного материала и техники зашивания миометрия на формирование полноценного рубца на матке.
Ключевым фактором свойств шовного материала считают его реактивность по отношению к тканям, а также скорость биодеградации [14, 20]. До 2005 г. поперечный разрез нижнего сегмента матки ушивался традиционно в два слоя [2, 3, 10]. При двурядном зашивании матки улучшаются гемостаз и заживление раны матки и, возможно, снижается риск разрыва матки при последующей беременности [17]. Однослойное ушивание может быть связано с уменьшением времени работы, меньшим разрушением ткани и меньшим введением инородного шовного материала в рану [1, 10].
Приблизительно до 80-х гг. XX в. наиболее распространенной являлась техника наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два ряда [21]. Однако за последние 20 лет используется не уступающий в эффективности отдельным швам непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время более широко используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой [22]. Преимуществом данной техники считают меньшую область тканевой гипоксии, которая нарушает функцию клеток миометрия, что может усугубить нарушение регенерации [18].
При изучении гистологического материала рубцов на матке было показано, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости наблюдалась при однослойной технике ушивания матки [15]. Рубец в этой группе был лучше кровоснабжен за счет множественно образованных сосудов. Однако, по данным C. Durnwald (2003), при однорядном ушивании матки возможен более высокий риск образования «ниш» в рубце к моменту родов и в течение беременности [22, 23].
По данным исследований, зашивание матки двурядным швом по сравнению с однорядным после кесарева сечения приводит к увеличению толщины миометрия в месте рубца после кесарева сечения [13, 22, 23]. Это, возможно, уменьшает развитие «ниши», которая является риском разрыва миометрия в месте рубца на матке [3, 19].
Заключение
Наше исследование показало, что более длительное время операции кесарева сечения, проведение операции в активной фазе родов, наличие инфекционных осложнений и позиция матки в ретрофлексии являются факторами риска возникновения несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. В то же время интраоперационная кровопотеря менее 400 мл и техника зашивания матки двурядным способом являются факторами, снижающими риск возникновения дефекта рубца. Можно предположить, что плановое кесарево сечение снижает риск возникновения несостоятельного рубца на матке благодаря предотвращению вступления в активную фазу родов, однако данный фактор требует дальнейшего изучения.
На сегодняшний день мы должны сделать вывод, что оптимальный метод зашивания матки с точки зрения предотвращения «ниш» и связанных с ним симптомов не был выяснен и требует дополнительных исследований. Только после того, как будет достоверно известно влияние отдельных этапов операции кесарева сечения (т.е. однослойное или двухслойное ушивание, перитонизация, использование длительно или быстро рассасывающегося шовного материала, относительно высокий разрез матки в случае активной фазы родов), можно будет определить оптимальную технику ее выполнения, а также выбор шовного материала для профилактики формирования истонченного рубца на матке.
