Интимная гигиена – это важная составляющая ежедневного ухода и необходимое условие здорового образа жизни женщины. Гигиенические процедуры в интимной области имеют свои особенности, определяющиеся анатомической близостью уретры, влагалища и ануса. Использование для интимного ухода исключительно воды не всегда достаточно для предотвращения размножения патогенных и комменсальных видов бактерий, вызывающих дискомфорт и неприятный запах.
Обычные средства для мытья тела – гели для душа и мыло – зачастую приводят к высушиванию и раздражению кожи гениталий. Моющее средство можно считать подходящим для интимной гигиены, только когда наряду с очищением оно обеспечивает приятные тактильные ощущения свежести и увлажненности, не оказывает негативного влияния на состояние кожи и слизистой (раздражение, пощипывание, жжение, зуд и т.д.), а также на микробиоту вульвы и промежности.
Интимная гигиена необходима как женщинам, так и девочкам, но в каждом возрасте существуют особенности, требующие учета при рекомендации средств для интимной гигиены (СИГ).
Возрастные особенности тканей вульвы
Интимные гигиенические процедуры проводятся преимущественно в зоне паховых складок и промежности. Особое внимание уделяется области вульвы, так как структура ее тканей комбинированная.
Выделяют:
1) кожу с волосяными фолликулами, происходящую из эмбриональной эктодермы, представленную многослойным плоским ороговевающим эпителием, с апокриновыми и эккриновыми потовыми железами, сальными железами и подкожным жировым слоем;
2) гладкую кожу, происходящую также из эмбриональной эктодермы, однако более тонкую, не содержащую волосяных фолликулов и состоящую из многослойного плоского ороговевающего эпителия, соединительной ткани, мышечных клеток, с включением сальных желез;
3) слизистую оболочку, происходящую из эмбриональной энтодермы, представленную неороговевающим эпителием [1].
Кожа вульвы благодаря смешению секретов потовых и сальных желез покрыта пленкой гидролипидной мантии толщиной 7–10 мкм, которая защищает структуру рогового слоя эпителия от разрушения под воздействием раздражающих веществ [2].
Слизистая оболочка вульвы, как и влагалища, не имеет ороговевшего слоя кератиноцитов [3]. Слабость эпидермального барьера в области преддверия влагалища обусловлена отсутствием гидролипидной мантии. Слизистая оболочка вульвы покрыта гидрофильной пленкой, содержащей белки и слизеобразующие вещества, увлажняющей поверхность, имеющей кислый рH и являющейся естественной защитной антимикробной средой.
У девочек до полового созревания из-за низкого содержания эстрогенов уплощены большие половые губы, истончены малые половые губы и девственная плева [4]. Волосяные фолликулы и сальные железы вульвы у девочек сформированы к рождению, однако они незрелые, что негативно отражается на защитных свойствах гидролипидной мантии.
После начала полового созревания у девочек на стадии адренархе происходит увеличение выработки андрогенов надпочечниками, на фоне которого происходит созревание кожи вульвы и ее дериватов, увеличивается толщина кожных покровов и слизистой, усиливается барьерная функция рогового слоя эпителия [4].
Наибольшей толщины эпидермис и дерма вульвы достигают у женщин в репродуктивном возрасте [4]. Половые гормоны оказывают незначительное влияние на толщину, но влияют на синтез и количество гликогена в клетках эпителия вульвы и влагалища [5].
В постменопаузе большие половые губы теряют подкожную жировую клетчатку, малые половые губы и преддверие влагалища прогрессивно атрофируются, вагинальные выделения уменьшаются, а рН влагалища повышается [4]. В этом возрастном периоде эпителий вульвы и влагалища истончается, запасы гликогена в клетках уменьшаются, прочность и эластичность рогового слоя нарушаются в связи с различной степенью кератинизации [5].
Возрастные особенности микробиоты и рН вульвы
Микробиота кожных покровов у женщин имеет существенные отличия в зависимости от условий обитания микроорганизмов. Выделяют три основные экологические подсистемы эпителия, которые играют важнейшую роль в ее формировании: влажные, богатые липидами и сухие [2]. Преобладание потовых или сальных желез в структуре кожи данной области тела определяет различия видового состава микрофлоры. Влажные участки с высоким содержанием потовых желез на фоне частичной окклюзии зоны (пах и паховая складка) характеризуются недостаточностью аэрации, более высокой температурой, высоким уровнем воды и солей и представляют собой наиболее оптимальную среду для роста патогенных бактерий. Депиляция волос в этой области – дополнительный фактор раздражения кожи.
Вульва, выполняющая буферную функцию и ограничивающая проникновение микроорганизмов во влагалище, может быть контаминирована микробиотой кишечника, влагалища и уретры. Состав микробиоты вульвы, как правило, соответствует составу микробиоты влагалища, хотя в вульве большее разнообразие бактериальных таксонов [6]. В норме у женщин репродуктивного возраста в составе микробиоты вульвы преобладают коринеподобные палочки, отмечается высокая частота встречаемости стафилококков, микрококков и лактобацилл [7].
Здоровый микробиом вульвы в разных зонах значительно различается. В исследовании, проведенном Miyamoto Т. et al., которые использовали видоспецифичные праймеры для qPCR, обнаружена более высокая общая бактериальная нагрузка (p<0,001) на половые губы и пах, по сравнению с лобком или внутренней поверхностью бедра в поперечной выборке из 40 здоровых японских женщин в возрасте 20–40 лет [8]. В большем количестве (p<0,001) на половых губах и в паху, по сравнению с лобком и внутренней поверхностью бедра, обнаружены Lactobacillus spp. и Staphylococcus aureus. У 95% женщин Prevotella spp., обычно встречающиеся в желудочно-кишечном тракте, обнаружены только в образцах с половых губ и из паха. Propionibacterium acnes обнаружены на половых губах всех участниц исследования и в 98% образцов с лобка и внутренней поверхности бедра. Наиболее распространенными филотипами на малых и больших половых губах были Lactobacillus crispatus и Lactobacillus iners, Atopobium vaginae (новое название – Fannyhessea vaginae) и Megasphaera elsdenii, доминирующие также в микробиоте влагалища [9]. Колонии микроорганизмов, обнаруженные на больших половых губах, в целом были более разнообразными, чем на малых половых губах.
Отмечено, что состав микрофлоры вульвы изменяется в течение менструального цикла. Так, плотность лактобацилл, гемолитических и других стрептококков, грамположительных и отрицательных палочек в области больших половых губ снижается во время менструации [7].
Микробиота пременархеальной вульвы имеет больше таксонов, общих с микробиотой влагалища, чем микробиота постменархеальной вульвы, что свидетельствует о том, что микробиота вульвы у девочек в целом схожа с микробиотой влагалища, возможно, даже в большей степени до наступления менархе [6]. Вульва, как правило, отличается бо́льшим богатством и разнообразием микрофлоры, чем влагалище. Уменьшение по мере полового созревания ее разнообразия отражает увеличение количества молочнокислых бактерий. Однако более низкое содержание и разнообразие вагинальной микробиоты не обязательно связано со снижением рН влагалища.
В составе вульвовагинальной микробиоты девочек препубертатного возраста (до менархе) преобладают Lactobacillus crispatus, L. iners, L. gasseri, L. jensenii, Bifidobacterium и Gardnerella vaginalis [6]. После менархе рН влагалища у девушек часто остается выше, чем у здоровых женщин репродуктивного возраста, несмотря на сопоставимое количество лактобактерий.
У женщин постменопаузального возраста вульвовагинальная микробиота представлена единичными лактоморфотипами и морфотипами условно-патогенной микрофлоры [7]. Менопаузальная гормонотерапия, вне зависимости от ее вида, восстанавливает состояние вульвовагинальной микроэкологии до параметров, характерных для женщин репродуктивного возраста.
Водородный показатель (рН) среды – один из важных параметров, характеризующих микробиоту кожи. Его уровень оказывает влияние как на саму микрофлору, так и на выработку ферментов в роговом слое эпителия, играющих важную роль в синтезе белков и в обмене липидов.
У женщин репродуктивного возраста среднее значение рН здоровой кожи составляет 5,5. Уровень рН в паховой складке имеет среду, близкую к нейтральной, с рН=6,0–6,2, при этом наиболее распространенными микроорганизмами в составе микробиоты являются коринебактерии и стафилококки [2, 10]. В преддверии влагалища рН вульвы более 4,8, а в микрофлоре преобладают коринебактерии, лактобациллы, стафилококки, микрококки [7, 9]. Слизистая оболочка влагалища имеет кислую среду с рН=3,8–4,5, где в составе микробиома доминируют факультативные лактобациллы [7]. Значение рН вульвы увеличивается по мере отдаления от влагалища к коже с волосяными фолликулами.
У девочек по мере полового созревания изменяется состав вульвовагинальной микробиоты, при этом уровень рН снижается от начала полового созревания до наступления менархе с 6,5 до 4,7 (медиана 5,2), после менархе медиана рН составляет 4,5 [6].
У женщин в постменопаузальном периоде на фоне эстрогенного дефицита постепенно прогрессируют атрофические изменения вульвовагинальной области, и через 5 лет после менопаузы при отсутствии бактериальных патогенов уровень рН увеличивается до 6,0–7,5, достигая значений нейтральной среды [7, 11].
Микробиота и рН вульвы у женщин значительно меняются в течение жизни, что обусловливает необходимость дифференцированного подбора СИГ (табл. 1). Зачастую этому не придается значение при выборе СИГ; более того, как правило, информация по рН на этикетке СИГ отсутствует.
Таким образом, в репродуктивном возрасте следует использовать СИГ с рН=4,5–5,0, поддерживающие естественную кислую среду. Для девочек до начала полового созревания предпочтительно применение СИГ с рН= 6–7, а для девочек препубертатного возраста – рН=5–6, что близко к значениям нейтральной среды. Для женщин позднего постменопаузального периода тоже предпочтительно применение СИГ с нейтральным значением рН.
Химическая безопасность средств для интимной гигиены
Кожа в течение дня покрывается слоем разнообразных веществ. Их основу составляет кожное сало, которое прочно приклеивается к роговому слою. Секрет потовых желез, остатки косметических средств, внешняя пыль, микроорганизмы смешиваются с кожным салом, оставаясь на коже в виде гидрофобных трудно смываемых обычной водой отложений. В области промежности и вульвы к этому слою загрязнений кожи добавляются выделения из уретры, влагалища, ануса, являющиеся источником неприятного запаха. Чтобы их удалить, необходимо специальное моющее средство или СИГ.
СИГ – парфюмерно-косметическая продукция, используемая вместе с водой для мытья и гигиенического ухода за наружными половыми органами и промежностью женщины.
Основу состава СИГ составляют вода, поверхностно-активное вещество, консервант и отдушка.
Наиболее значимым критерием очищения кожи, который определяет эффективность СИГ, является степень очищения или степень удаления загрязнений. Степень очищения не имеет абсолютной количественной характеристики, но опосредованно оценивается по пенообразующей способности средства. Она обеспечивается поверхностно-активными веществами (ПАВ) в составе моющего средства. При сочетании использования воды и очищающих средств на основе ПАВ происходит разрушение гидрофобных загрязнений с их последующим удалением водным потоком. Это возможно в силу уникальной структуры молекулы ПАВ, благодаря которой она имеет сродство как к масляной, так и к водной среде.
Молекула ПАВ состоит из гидрофильной полярной головки и неполярного липофильного хвоста, и, благодаря дифильной структуре, она располагается на границе несмешивающихся фаз. Результатом такой адсорбции является существенное снижение поверхностного натяжения на межфазной границе и уменьшение общей энергии системы. Это приводит к возможности отрыва загрязнения от поверхности кожи. Активность молекулы ПАВ обеспечивается за счет формирования мицелл, которые диспергируют частицы грязи и растворяют их в воде. Образование пены препятствует повторному оседанию грязи на кожу. Таким образом, моющее действие СИГ связано с адсорбцией ПАВ на поверхности загрязнений, смачиванием их, отрывом от поверхности и стабилизацией в моющем растворе.
Основными характеристиками пенообразования для ПАВ являются уровень и скорость пенообразования, стойкость пены, богатая кремовая структура пены (табл. 2).
Высокое пенообразование свойственно таким ПАВ, как лаурилсульфат натрия, С14-16 сульфонат натрия и лауретсульфат натрия. Однако существенными недостатками данных ПАВ являются, в общем, сниженная устойчивость пены в присутствии кожного сала, а в нашем случае еще и раздражающее действие на кожу, а также повреждение структуры кутикулы волос [16].
При взаимодействии растворов любого ПАВ с эпидермисом наблюдается «набухание» рогового слоя и увеличение его проницаемости для активных компонентов. В низкой концентрации ПАВ повышают текучесть липидных пластов в роговом слое эпителия, а в высокой концентрации вызывают разрушение их жидкокристаллической структуры и экстракцию липидов, что приводит к нарушению барьерных функций эпидермиса.
Раздражающее действие ПАВ обусловлено также денатурацией белков и инактивацией ферментов, в результате чего появляются сухость, раздражение и покраснение кожи [17].
У женщин пременопаузального и постменопаузального возраста, согласно установленным данным, после аппликации низко концентрированного лаурилсульфата натрия на кожу больших половых губ снижается гидратация рогового слоя [18]. Этот эффект ПАВ в составе СИГ может усугублять атрофические изменения и вызывать связанные с ними сухость, зуд, раздражение в вульвовагинальной области.
Раздражающее действие ПАВ определяется с помощью специальных тестов:
- тест на раздражающий потенциал ПАВ, который оценивает повреждение кожи по способности ПАВ растворять близкий по строению к человеческому кератину белок зеин [19];
- гемолитический RBC тест, который отражает раздражающее действие ПАВ на слизистую глаза [20];
- тест на растворение кожных липидов, основанный на измерении растворимости стеариновой кислоты в растворе ПАВ (табл. 3).
Чем больше концентрация ПАВ, тем более выражено раздражение кожи и нарушение ее барьерной функции [22]. Поэтому в составах СИГ для минимизации раздражающего действия производители используют ПАВ с низким потенциалом раздражения (MIOI<20, Zein n°<200) и умеренной способностью к пенообразованию. Использование лаурилсульфата натрия и лауретсульфата натрия в составе СИГ нежелательно.
Также потенциальными раздражителями в составе СИГ являются консерванты, которые необходимы для подавления жизнедеятельности разных видов микроорганизмов, а также предотвращения порчи средства. Но риск нанесения ущерба здоровью при использовании микробиологически контаминированного СИГ в разы превышает риск от присутствия консервантов. В составе моющих средств разрешены для использования консерванты, у которых определены безопасные концентрации (табл. 4).
Дезодорирование (маскировка и устранение неприятного запаха) в области паха и наружных половых органов реализуется за счет предотвращения размножения бактерий и поглощения запахов. Использование в целях очищения кожи только воды не позволяет избавиться от бактерий и продуктов их жизнедеятельности, однако это легко осуществить раствором ПАВ. А для маскировки неприятных запахов в СИГ добавляют отдушку, в состав которой могут входить аллергены, что необходимо учитывать при его выборе. Для интимной гигиены девочек создаются средства, включающие специальные отдушки без аллергенов.
В ряде исследований убедительно показано, что большое значение для безопасности СИГ имеет собственная токсичность отдельных компонентов, входящих в их состав. Установлено, что целостность вагинального эпителия нарушают такие вещества, как катионные полимеры – кондиционеры (поликватерний), хелатирующая добавка этилендиаминтетрауксусная кислота (более 0,1%) [23]. Несмотря на широкое применение этих добавок в шампунях и средствах для мытья тела, их использование в СИГ нежелательно.
Необходимо отметить, что согласно требованиям принятого в ЕС регламента «Technical document on cosmetic claims» [24], которых придерживаются в России при описании заявленного действия, косметический продукт является гипоаллергенным, когда его аллергенный потенциал минимизирован, т.е. из его формулы исключены известные сенсибилизаторы, а также вещества с неизученным сенсибилизирующим потенциалом. Однако любой ПАВ и консервант имеет раздражающий потенциал. Поэтому, как и любое моющее средство, СИГ не может быть гипоаллергенным.
При изготовлении СИГ чаще используются водные растворы ПАВ в виде геля или пенки. Преимущество формы СИГ в виде пенки в сравнении с гелем состоит в отсутствии необходимости его растирания для взбивания пены, меньшей адгезии к коже и лучшей смываемости с ее поверхности. Степень смывания СИГ зависит от химических свойств и концентрации ПАВ. Данный критерий оценивается только тактильно после применения средства (субъективно по ощущению остаточной мыльной пленки).
Твердые мыла из-за трудности контроля водородного показателя (рН) в качестве СИГ использовать не рекомендуется.
Влажные гигиенические салфетки для интимной гигиены пропитаны специальными водными растворами ПАВ, которые относятся к группе несмываемых косметических продуктов, что повышает риск аллергической реакции при их использовании в сравнении со смываемыми СИГ [4].
Дифференцированный подбор компонентов средств для интимной гигиены для девочек и женщин различного возраста
Для противодействия сушащему и раздражающему действию моющих средств при разработке формулы СИГ подбирается система ПАВ с низким потенциалом раздражения (например, кокамидопропилбетаин, кокамфоацетат натрия, алкилполиглюкозиды, лаурет карбоксилат натрия). Также в состав СИГ добавляют специальные смягчающие компоненты в зависимости от особенностей кожи вульвы у девочек и женщин различного возраста (табл. 5).
Комплекс биолипидов, входящих в состав СИГ (фосфолипиды, гликолипиды, триглицериды жирных кислот), быстро воссоздает защитный липидный слой после процедуры очищения кожи. В отличие от плацебо, очищающее средство с биолипидами при регулярном использовании в течение недели сохраняет уровень липидов в коже и уменьшает показатель трансэпидермальной потери воды на 16% [25]. Такие свойства СИГ предпочтительны для девочек препубертатного возраста и женщин в постменопаузе, кожа вульвы которых имеет тонкий эпидермис с недостаточным гидрофильным защитным слоем.
В каждой области тела важно поддерживать физиологическое значение рН. Установлено, что растворы ПАВ, имеющие рН=5,5, обладают меньшим обезжиривающим эффектом на эпидермис лица и тела, оказывают щадящее действие на собственную микробиоту, тормозят рост патогенных бактерий и отличаются особенно хорошей переносимостью кожей, что позволяет их рекомендовать для купания и ухода за маленькими детьми [10]. В СИГ для создания определенного значения рН (табл. 1) наиболее физиологично использовать молочную кислоту, поскольку она входит в состав естественного защитного слоя вульвы и влагалища. Чрезмерное применение кислотосодержащих СИГ может приводить к повреждению слизистой оболочки с развитием цитолитического вульвовагинита [26].
У девочек до начала полового созревания, склонных к аллергическим реакциям, следует избегать в составе СИГ растительных экстрактов [27].
Смесь инулина и α-глюкан олигосахарида, входящих в состав СИГ, эффективно поддерживает естественную микрофлору вульвы. В отличие от плацебо, при их использовании у женщин, склонных к дисбиозам, отмечено отсутствие зуда, жжения, проявлений кандидомикоза [28].
Опасность воспаления в области вульвы возникает в результате формирования микробных биопленок, которые проникают в слои эпителия. У здоровых женщин микрофлора не вступает в тесный контакт с поверхностью кожи и слизистой. Она легко удаляется вместе с влагалищными выделениями в область вульвы, откуда вымывается с помощью очищающего средства. Таким образом, происходит ее постоянное обновление. Влияние антимикробных добавок в составе СИГ почти не изучено. Антисептики, включенные в состав СИГ, не способны удалить микробную биопленку, поэтому их использование при ежедневной гигиене нецелесообразно.
Заключение
Таким образом, интимная гигиена, являющаяся необходимым условием здорового образа жизни, предназначена для поддержания физиологического состояния вульвы и промежности. При интимной гигиене необходимо учитывать возрастные особенности микробиоты и тканей вульвы у женщин, что определяет важность дифференцированного подбора моющих средств. Для того, чтобы эффективно очистить кожу вульвы, не навредив ей, необходимо использовать специальные СИГ.
СИГ выполняют важную функцию эффективного и бережного очищения наружных гениталий и паховой области. Химическая безопасность СИГ обеспечивается дифференцированным подбором ПАВ, консервантов, дезодорирующих и смягчающих добавок, входящих в состав. Особое внимание уделяется выбору ПАВ с низким потенциалом раздражения.
Проведенный анализ научных данных о возрастных изменениях микробиоты и рН преддверия вульвы позволил в зависимости от возрастного периода рекомендовать рН СИГ. Для девочек детского возраста с целью исключения раздражающего влияния особое внимание надо обращать на отсутствие аллергенов в составе СИГ. Девочкам препубертатного возраста для профилактики дискомфорта, обусловленного нестабильностью микрофлоры вследствие гормональной перестройки, лучше использовать СИГ с успокаивающими добавками.
После наступления менархе пребиотик, включенный в состав СИГ, поддерживает микробиту вульвы. Девочкам до наступления менархе и женщинам в постменопаузе с тонким и слабым барьерным слоем эпителия для нейтрализации высушивающего действия при подмывании в состав СИГ рекомендовано включать эмоленты.
