Открывая симпозиум, профессор, д.м.н. Виктор Васильевич Зубков подчеркнул, что проблема диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей по-прежнему остается актуальной. В.В. Зубков сообщил, что при неправильных действиях формируются штаммы возбудителей, устойчивые к антибиотикам, а затем это отзывается высоким уровнем смертности и инвалидности.
Что касается диагностики именно стрептококка группы В (SGB), то проблема в России остается нерешенной, а инфекция – достаточно опасной. «В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова мы ведем селективный скрининг по заболеваемости от стрептококка группы В женщин и новорожденных, – сказал В.В. Зубков, – и видим, что параллельно существуют две проблемы: со стороны акушерской патологии стрептококк группы В вызывает самопроизвольные выкидыши, мочевую инфекцию беременных, преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод, а с неонатологической – тяжелый сепсис новорожденных, пневмонии, менингиты. И с 70-х годов, несмотря на имеющуюся терапию, проблема остается нерешенной».
В большинстве регионов РФ отмечаются более высокие показатели заболеваемости внутриутробными инфекциями, чем в развитых странах мира. Так в среднем частота вагинального носительства SGB, по словам профессора, составляет от 10 до 35% в разных регионах. При этом в РФ не существует селективной регистрации инфекции (существует только локальная регистрация стрептококка группы В), и инфекционисты не знают истинного распространения.
«Сегодня обычное обследование беременных не дает точного прогноза ситуации в родах. Контаминация новорожденных у матерей – носителей SGB в родах сегодня составляет 60%, – сказал профессор В.В. Зубков. – Через вагинальные роды этот показатель равен 65%, при экстренном кесаревом сечении – 30%, при плановых кесаревых сечениях – данных нет, но практически дети не инфицируются. Заболевают же сепсисом, вызванным SGB, 5% новорожденных, но при этом летальность у них составляет до 70%. И несмотря на наши достижения, в институте в год от стрептококка группы В умирает один ребенок, как правило, это младенец из группы детей с экстремально низкой массой тела. То есть низкий вес – это неблагоприятный фон для лечения SGB».
Существует успешный международный опыт снижения заболеваемости, ассоциированной с SGВ-инфекцией. Распространенность у женщин носительства SGB после внедрения протоколов может различаться: в США распространенность была 1,5–3%, после принятия протокола – 0,35%. Стратегия профилактики в США была следующей: врачи выбирали беременных женщин – носительниц SGB на поздних сроках гестации и проводили им антибиотикотерапию. Испания и Голландия получили аналогичные результаты. Но, как отметил профессор В.В. Зубков, в ЕС, в частности в таких странах, как Англия и Швеция, заболеваемость составляет 0,5 и 0,2% соответственно, хотя протоколом, подобным американскому, в этих странах медики не пользуются.
Что же должен знать педиатр для успешной работы с новорожденным?
Для педиатров должна быть своевременно проведена оценка анамнестических данных у матери. Педиатр должен оценить, есть ли у женщины в анамнезе носительство SGВ, либо рождался ли у нее раньше ребенок с этой инфекцией. Если у женщины отмечены преждевременные роды или лихорадка в родах, то врач должен быть нацелен на то, чтобы ее ребенок был обследован на SGB-инфекцию.
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова исследование, которое должно снизить инфекционную заболеваемость, продолжается третий год, и за 2014–2015 год летальность в данном ЛПУ снизилась. Уровень SGВ в разные годы у беременных женщин и младенцев колебался, и специалисты полагают, что это происходит благодаря селективному скринингу беременных и проведению впоследствии антибиотикотерапии носительницам инфекции и больным.
Диагностику у новорожденных благодаря современному оснащению Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова имеют возможность проводить в срок от 30 минут после рождения ребенка до суток, в зависимости от того, какими лабораторными методами пользуются.
Как заболевает новорожденный?
«Сепсис у детей возникает от того, что нарушается равновесие между иммунной системой ребенка и нормальной микрофлорой, – рассказал профессор В.В. Зубков. – Когда ребенок по восходящим путям инфицируется через околоплодные воды, происходит изменение микрофлоры, далее возникает синдром дыхательных расстройств, с которым медикам не всегда удается справиться на фоне присоединения пневмонии и сепсиса. Исход для ребенка может быть неблагоприятным. Один из 10 маловесных детей умирает от этой инфекции, и чаще всего от осложнений менингита».
Что делают в мире
Целый ряд стран для выявления и снижения носительства SGB пользуются скринигом, а затем путем профилактики антибиотиками уменьшают риск ранней заболеваемости у новорожденного, хотя общего консенсуса по проведению скрининга у специалистов разных стран до сих пор нет.
Но главным общим принципом у медиков всех развитых стран является изучение вагинальных и ректальных мазков на поздней стадии беременности. Затем всем женщинам-носителям SGB, а также всем необследованным женщинам предлагается антибиотикотерапия.
Существует и иная стратегия, когда профилактика антибиотиками проводится всем женщинам прямо в родах, но только на основании установленных факторов риска начала заболевания. О подробностях мировой практики и целесообразности учета международного опыта в ЛПУ России рассказала руководитель отдела микробиологии и клинической фармакологии Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова Татьяна Валерьевна Припутневич.
«Первая стратегическая попытка справиться с проблемой SGB была предпринята в 1996 году в США, и был достигнут консенсус профессиональных сообществ: CDC, акушерско-гинекологического общества и Академии педиатрии, – рассказала Т.В. Припутневич. – Тогда и было разработано руководство по стратегии профилактики и диагностике SGB, а параллельно введена регистрация всех SGB-случаев новорожденных. В соответствии с этим руководством, на 35–37-й неделе гестации всем беременным проводится скрининг путем анализа влагалищного носительства на SGB для последующего решения об антибиотикотерапии в родах. Что касается РФ, сегодня у нас вообще нет никаких принципов скрининга, и чаще всего никаких исследований на наличие стрептококка группы В не проводится».
Т.В. Припутневич подчеркнула, что сложность состоит и в том, что в рамках ОМС в России пока еще нет возможности проводить такие исследования, и медикам приходится предлагать эти лабораторные исследования на платной основе.
То, что скрининг и профилактика нужны в российских клиниках и роддомах, для специалистов бесспорно. После введения протокола заболеваемость в США у новорожденных снизилась втрое, но зададимся вопросом: почему другой тактики придерживаются Дания и Швеция? В этих странах медики остановились на локальном скрининге, но в этих государствах зарегистрированы низкие показатели носительства SGB. Еще одна причина кроется в том, что стрептококковая колонизация не является стабильной до времени родов, и 30–40% положительных тестов становятся отрицательными к концу беременности, и лечение антибиотиками оказывается неуместным. Среди аргументов Дании и Швеции против универсального скрининга указывался также низкий риск SGВ в этих странах у детей в неонатальном периоде. Там, где не была принята стратегия массового скрининга, эксперты-медики приняли стратегию на основе риска.
Какова тактика Центра им. Кулакова?
«Во-первых, у нас обязателен скрининг поступающих женщин на стрептококк группы В и на мочевую инфекцию беременных женщин высокого риска, – рассказала Т.В. Припутневич. – При выявлении проводится лечение по эпидпоказаниям местное или системное, при выявлении SGВ в моче проводится этиотропное лечение мочевой инфекции и ведется динамический контроль эффективности лечения до срока родов.
В родах при любом сроке беременности при выявлении хотя бы одного клинического фактора риска по стрептококковой инфекции показано обследование быстрыми тестами, ПЦР-диагностика, превентивное назначение пенициллина по клиническим показаниям, хроматографические и классические тесты. Мы абсолютно обеспечены всей диагностикой и для выявления возбудителя, и для проверки чувствительности. Мы проводим бактериологическое обследование всех новорожденных всех групп риска: это мазки зева, биозабор у новорожденных детей круглосуточный, получаем результаты в течение суток и назначаем терапию. Это относится и к стрептококку группы В».
Т.В. Припутневич продемонстрировала результаты исследования на группе из 295 детей. Из них у 88 новорожденных была обнаружена патогенная микрофлора, а проявление воспалительного процесса имело место у 16%. Когда специалисты проанализировали, каковы этиологические причины воспалительных заболеваний у детей, было установлено, что у 8 детей, а это 44% заболевших, был выявлен SGВ. Правда, специалист предупредила, что стрептококк группы В остается плохо управляемой инфекцией, и при широком охвате антибиотикопрофилактикой беременных и рожениц (более 30%) велика опасность селективного отбора других штаммов условно патогенных микроорганизмов с природной или приобретенной резистентностью к пенициллинам, потому не должно быть бездумного назначения антибиотиков, в том числе и профилактического.
Медики рассказали об исследованиях, в которых доказано, что многие условно патогенные возбудители в силу родственности их антигенов реализуют восходящий путь заражения плода, аналогичный стрептококку группы В. При низкой патогенности для материнского организма они могут приводить к тяжелым септическим поражениям плода и новорожденного. Потому, считают специалисты Центра им. Кулакова, нужно рано диагностировать все условно патогенные микроорганизмы, а стратегия профилактики SGВ должна быть более дальновидной, гибкой, с учетом клинических факторов риска и данных эпидемического мониторинга беременных групп риска.
При этом, к примеру, даже при стрептококковом носительстве запрещать грудное вскармливание неправильно, профилактика и антибиотики могут предотвратить носительство стрептококка у 99% женщин, и последствия для ребенка или плода будут минимальные. Но женщины, у которых раньше были проблемы с носительством SGB, должны сообщить об этом врачам в консультации и роддоме, чтобы предотвратить развитие стрептококка группы В при последующей беременности.
Т.В. Припутневич подчеркнула, что «…носительство SGB может быть хроническим, временным и перемежающимся, а уровни носительства зависят от индивидуальных факторов и от методик самой диагностики. Даже курение женщины может способствовать тому, какие результаты высеваемости мы получим как у женщин, так и у детей. Влияют также транспортировка и методика сбора анализов».
Медики в Центре им. Кулакова получили высеваемость стрептококка группы В у беременных в 36% случаев. SGB являлся ведущим этиологическим фактором анаэробных вагинитов. Т.В. Припутневич рассказала, что после инфицирования в родах один из 10 детей умирает, а выжившие дети страдают инвалидностью после менингита, в 50% случаев становясь недееспособными. Выраженные явления инвалидизации встречались в 25% случаев. Доктор подчеркнула, что «…для скрининга необходимо в 35–37 недель беременности проводить забор материала из влагалища и прямой кишки на культуральное исследование, чтобы определить чувствительность стрептококка, в первую очередь к цефалоспоринам. У женщин, у которых есть аллергические реакции на пенициллин, необходимо использовать другие антибиотики, но реакция стрептококка к этим антибиотикам не всегда высокая». В тех случаях, «когда женщина не обследована, остаются только методы молекулярные, ПЦР, и они могут быть использованы у женщин, у которых скрининг не проводился. В родах при любом сроке беременности при наличии хотя бы одного клинического фактора риска SGB-инфекции обследования нужно проводить быстрыми методами. И превентивно назначать антибиотики до рождения ребенка. Для обследования всех новорожденных групп риска следует получать мазки зева, микония, крови и также назначать антибиотикотерапию по клиническим показаниям до получения результатов лабораторного обследования».
К.м.н., научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Наталья Николаевна Ломова, работающая в Центре над внедрением нового клинического протокола, заметила, что работа по протоколу позволит «снизить неонатальную смертность и патологию, ассоциированную с инфекцией SGB в акушерстве, а также с заболеваниями нижних и верхних отделов мочевыводящих путей, с высокими рисками преждевременных родов, зачастую вызванных преждевременным разрывом плодных оболочек, а в послеродовом периоде риск эндометрита, вызванного SGB». Что касается рисков для новорожденных, то Н.Н. Ломова отметила, что для новорожденных риск увеличивается в зависимости от срока гестации, на котором произошло заражение инфекцией. «Так, если для доношенного новорожденного риск составляет 1–2%, то для недоношенного риск увеличивается, и при очень ранних преждевременных родах составляет фактически 100%, и тогда мы будем иметь дело со стрептодермией, и с пневмонией вплоть до сепсиса», – сказала Н.Н. Ломова.
Факторы риска в родах – это преждевременные роды, недоношенность, длительный безводный промежуток более 18 часов, повышение температуры у роженицы выше 38 градусов. Даже не зная, положительна ли женщина по SGB или отрицательна, врач обязан понимать, что риск у этой женщины будет очень высок. К группам очень высокого риска относятся дети, рожденные с признаками заболевания SGB, интернатально и постнатально, а также произошедшие ранее в семье смерти детей от SGB.
«В разных странах приняты разные стратегии. В Канаде, в стране с оптимальной помощью роженицам, объединили обе стратегии: и скрининг с последующей профилактикой, и учет факторов риска и прогностических маркеров. Поэтому мы в своем протоколе решили, что опыт канадских коллег наиболее приемлем для нас, учитывая большие размеры нашей страны и ее особенности, – сказала Н.Н. Ломова. – Где-то скрининг возможен, а где-то он будет опаздывать. Причем мы можем это позволить себе совершенно спокойно, и это для нас оптимально, поскольку простой профилактикой можно добиться ощутимых результатов».
Итак, предложенный Центром им. В.И. Кулакова протокол снижения инфицирования SGB включает поздний скрининг в 35–37 недель в плановом порядке культуральным методом с использованием селективных сред, с забором мазков из нижней трети влагалища, а также мазка из прямой кишки без использования зеркал. При досрочных родах, когда скрининг не проведен, возможно применение экспресс-тестов.
Варианты профилактики:
- при проявлении носительства SGB с началом родовой деятельности проводим антибиотикопрофилактику;
- при отрицательном результате скрининга, но при наличии факторов риска проводим антибиотикопрофилактику;
- при положительном результате скрининга, при рождении ребенка в анамнезе с признаками SGB и при факторах риска у женщины (если женщина поступила с угрозой преждевременных родов – чаще всего до 35 недель беременности) надо взять вагинальные и ректальные пробы, либо методом ПЦР провести исследование на месте, и начать антибиотикопрофилактику еще до момента рождения ребенка. Первая доза антибиотика должна быть введена минимум за 4 часа до рождения ребенка. Если антибиотикотерапию начать позже, эффекта не будет;
- если преждевременные роды предотвращены, пролонгирована беременность, пациентка не вступила в роды, то в 35–37 недель беременности проводим скрининг. При положительном результате теста проводится антибиотикопрофилактика до момента рождения ребенка;
- если ребенок недоношен, произошло излитие плодных вод, антибиотикопрофилактику начинаем сразу после постановки диагноза, так как риск заражения у ребенка высок, и продолжаем до рождения ребенка;
- в случае разрыва плодных оболочек при доношенном сроке беременности должны существовать данные скрининга. Если они отрицательные, а роды своевременные, если нет затяжного безводного периода, то профилактику не проводим;
- если безводный промежуток более 18 часов, то проводим антибиотикопрофилактику;
- если ребенок доношен, произошло излитие околоплодных вод, но женщина поступила с данными, что она носитель SGB, плюс в наличие факторы риска, то тогда не можем прибегнуть к выжидательной тактике в 48 или 72 часа, ожидая регулярную родовую деятельность, а прибегаем к антибиотикопрофилактике.
Какие антибиотики выбираем?
«Пенициллины являются препаратами выбора, – сказала Н.Н. Ломова. – При SGB они хорошо поддерживают профилактику, резистентность к ним нарастает медленно. У женщин с аллергией на пенициллины, но без указаний в анамнезе на тяжелые проявления – отек Квинке, анафилаксию – можем прибегнуть к цефазолину. При указании на тяжелые проявления нужно рассмотреть возможность профилактики клиндомицином либо ванкомицином».
Специалисты подчеркнули, что для снижения рисков беременным и новорожденным детям Россия не должна оставаться «белым пятном, где нет никакого скрининга».
