Потребности организма женщины в период беременности в микронутриентах закономерно возрастают от I к III триместру. Поскольку женщина должна обеспечить витаминами не только себя, но и организм ребенка, потребность в витаминах у женщин во второй половине беременности повышается на 10–50%, а в некоторых минеральных веществах – в 1,5–1,8 раза [1].
Недостаток витаминов и важнейших минералов в разные периоды беременности по-разному сказывается на организме матери и ее будущего ребенка. В I триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к аномальному развитию плода и даже его гибели. Во II и III триместрах нехватка витаминов может приводить к задержке внутриутробного развития, а также негативно сказываться на течении и исходах беременности [2, 3].
Рандомизированные исследования показали, что применение фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг в сутки по крайней мере за 4 недели до зачатия и в течение первых 12 недель беременности уменьшает риск развития дефектов заращения нервной трубки. Применение фолиевой кислоты в составе поливитаминных препаратов увеличивало этот эффект [4].
Одновременно с этим использование витаминно-минеральных комплексов в течение беременности, по данным множественных исследований и Кокрейновского метаанализа, способствует нормальному течению беременности и уменьшает риски некоторых осложнений беременности, таких как синдром задержки внутриутробного развития плода и роды на очень раннем сроке (22–27 недель беременности) [2, 3, 5].
Дефицит витаминов, выявляемый по их содержанию в крови, имеет место у значительной части обследованных беременных женщин вне зависимости от сезона года и места проживания. Согласно современным исследованиям, около 70–80% женщин имеют сочетанный дефицит сразу нескольких микронутриентов [6, 7].
В то же время в реальной клинической практике нет возможности проводить диагностику недостаточности каждого отдельного витамина. Ввиду этого предлагается выявлять группы риска поли-/гиповитаминоза, основываясь на данных анамнеза и рутинных лабораторных исследований (индекс массы тела (ИМТ), уровень гемоглобина, возраст, наличие сопутствующих заболеваний). Такой подход позволяет выявить женщин, нуждающихся в лечебных дозировках поливитаминов для лечения гиповитаминоза, а также женщин с низким риcком гиповитаминоза, которым было бы достаточно применения добавок для покрытия увеличенных потребностей в витаминах и минералах.
Исходя из факторов, влияющих на риски возникновения гиповитаминозов, врожденных пороков развития (ВПР) и осложненного течения беременности, целесообразно проведение индивидуальной стратификации риска и выбора метода микронутриентной профилактики в период планирования, во время беременности и в послеродовом периоде. При помощи простейших показателей, таких как возраст, значение ИМТ, уровень гемоглобина, которые доступны в рутинной практике акушера-гинеколога, можно выделить группы высокого и низкого риска гиповитаминозов.
I. Группа низкого риска развития ВПР и гиповитаминозов. К ней относят женщин, не имеющих в персональном или семейном анамнезе рисков врожденных дефектов, без соматических заболеваний и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза [8], прошедших преконцепционную подготовку, имеющих нормальные показатели исследований: уровень гемоглобина 120 г/л, ИМТ в пределах 18,5–30 кг/м2, с благоприятными условиями жизни, разнообразным пищевым рационом.
Этим женщинам для покрытия увеличенных потребностей в микронутриентах можно использовать адаптированные для беременных поливитаминные комплексы, которые обеспечат дополнительное обогащение фолиевой кислотой, кальцием, йодом и витамином D.
II. Группа высокого риска развития ВПР и гиповитаминозов.
Включает женщин в возрасте 35 лет и старше, с уровнем гемоглобина менее 120 г/л, ИМТ более 30 кг/м2 или менее 18,5 кг/м2, с наличием клинико-анамнестических факторов риска гиповитаминозов и/или формирования ВПР [8, 9]:
- осложненный акушерско-гинекологический анамнез: ВПР в анамнезе, привычное невынашивание, нарушение коагуляции;
- сопутствующие заболевания, нарушающие обмен витаминов и минералов (заболевания ЖКТ, сахарный диабет 1 и 2 типов);
- прием препаратов , которые нарушают обмен фолатов (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.);
- неправильный образ жизни, нарушения в питании: вегетарианство и другие виды ограничительных диет, вредные привычки (курение, алкоголь), сидячий образ жизни и недостаточная инсоляция.
Этим женщинам для снижения перинатальных рисков, связанных с гиповитаминозом, рекомендуется использовать адаптированные для беременных поливитаминные комплексы, предназначенные для лечения гиповитаминоза, которые обеспечат усиленные дозировки фолиевой кислоты, витамина D, железа и других микронутриентов.
Комментарии
Возраст. Возраст 35 лет и старше возраст ассоциирован с увеличением числа экстрагенитальной патологии, отсюда – более высокая частота осложнений. Беременные старше 35 лет еще более подвержены акушерскому риску: значительно возрастает частота невынашивания беременности и преждевременных родов [10], рождения маловесного ребенка, артериальной гипертензии, гестационного диабета, предлежания и отслойки плаценты. У женщин в возрасте старше 35 лет также увеличен риск ВПР и хромосомных аномалий плода. Риск гибели от причин, связанных с беременностью и родами, у женщин 35–39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет – в 5,3 раза выше, чем в возрастной категории 20–30 лет [11].
Гемоглобин. Измерение концентрации гемоглобина – простой, широко распространенный и рекомендованный метод диагностики железодефицитной анемии. Для подтверждения латентного дефицита железа можно оценивать содержание сывороточного ферритина как наиболее точный показатель уровня железа. Доказана многочисленными исследованиями взаимосвязь уровня гемоглобина/железа с полигиповитаминозами и риском осложнений во время беременности и родов [12–14].
ИМТ. Как избыточный, так и недостаточный ИМТ массы тела до и во время беременности ассоциирован с полигиповитаминозами (жирорастворимых витаминов: D, A, E и других витаминов и минералов) [14–17], акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного сахарного диабета, преэклампсии и гипертензивных расстройств, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода. Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м2 составляют группу высокого риска задержки развития плода [17].
