При хроническом эндометрите (ХЭ) в результате персистирующего поражения слизистой инфекционным агентом происходят морфофункциональные изменения, нарушающие рецептивность эндометрия.
Этиология:
- внутриматочные вмешательства (гистероскопия с выскабливанием, гистерорезектоскопия, гистеросальпингография, хирургическое прерывание беременности, аспирационная биопсия эндометрия и др.);
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- инфекционные осложнения после родов;
- оперативные вмешательства на органах малого таза.
Классификация:
По морфологической характеристике (Сметник В.П., 2008):
- гипотрофический;
- кистозный;
- гипертрофический.
По этиологическому фактору (Buckley C., Fox H., 2002):
- неспецифический (не удается выявить специфичную флору);
- специфический (возбудители: Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Treponema pallidum, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, энтеровирусы, микоплазмы, грибы (Candida, Cryptococcus glabratus), паразиты (Enterobius vermicularis) и др.).
Клинические проявления
Практически у трети пациенток клиническая симптоматика отсутствует. Для женщин с ХЭ характерным является нарушение менструального цикла по типу гипоменореи, наличие межменструальных кровянистых выделений из половых путей. Основными жалобами пациенток с ХЭ являются бесплодие, чаще вторичное, привычное невынашивание беременности, повторные неудачи имплантации при проведении программ ЭКО и переноса эмбрионов.
Диагностика:
- тщательный сбор данных анамнеза;
- выявление клинических симптомов;
- микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, шейки матки;
- бактериологическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и полости матки с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
- трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза на 5–7-й и 20–24-й дни менструального цикла;
- допплерометрия сосудов малого таза;
- гистероскопия с диагностическим выскабливанием на 7–11-й день менструального цикла;
- морфологическое и бактериологическое исследование биоптата эндометрия;
- количественное определение иммуноглобулинов классов М, А, G аспирата из полости матки.
Признаки ХЭ при проведении инструментального исследования
УЗИ органов малого таза:
- истончение эндометрия во вторую фазу менструального цикла;
- повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;
- расширение полости матки в пролиферативную фазу;
- неровный контур эндометрия;
- неоднородная эхоструктура эндометрия;
- гиперэхогенные включения в проекции базального слоя.
Допплерометрия маточных сосудов:
- снижение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий;
- повышение индекса резистентности.
Гистологическое исследование:
- лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия;
- присутствие в строме плазматических клеток;
- наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия;
- склеротические патологические изменения стенок спиральных артерий;
- деформация желез;
Гистероскопия:
- локальная или диффузная гиперемия;
- отек стромы;
- очаговая гипертрофия слизистой;
- точечные кровоизлияния;
- полиповидные разрастания.
Лечение
Медикаментозное лечение
Большинство клиницистов считают оправданным применение эмпирической антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей на этапе прегравидарной подготовки пациенток с ХЭ. Антибактериальную терапию начинают с 1-го дня менструального цикла, длительность приема препаратов в среднем составляет 7–10 дней. Наиболее предпочтительным является применение антибиотиков широкого спектра действия: макролиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения, препараты фторхинолонового ряда.
Необходимым является применение противогрибковых препаратов с целью профилактики грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии: производные имидазола (миконазол, кетоконазол, итраконазол, клотримазол, эконазол, бутоконазол), производные триазола (флуконазол, итраконазол), полиеновые антибиотики (нистатин, натамицин).
Назначаются противопротозойные препараты при выявлении анаэробной флоры у пациентки (метронидазол, орнидазол), противовирусные и иммуномодулирующие препараты (аномальные нуклеотиды, интерфероны, индукторы интерферонов).
Противовоспалительная терапия: препараты НПВС
Дискуссионной является целесообразность назначения циклической гормональной терапии. Возможно применение препаратов комбинированных оральных контрацептивов с 1-го дня менструального цикла в течение 3–4 месяцев, применение препаратов прогестерона во вторую фазу менструального цикла (с 16-го по 25-й день).
Метаболическая терапия: витамины группы В, витамин Е, антиоксидантные препараты, энзимы.
Физиолечение:
- электроимпульсная терапия, интерференцтерапия, переменное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, вагинальный электрофорез, внутривенное лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия, пелоидотерапия начиная с 5–7-го дня менструального цикла (стандартная продолжительность курса 10 дней);
- электрофорез цинка, магния, кальция гальваническим током в режиме постоянного тока по абдоминально-сакрально-вагинальной методике. Время процедуры 20 минут. Интенсивность от 2 мА до 6–10 мА. Частота сеансов 1–2 раза в день с интервалом не менее 2 часов. 15 процедур на курс;
- низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной или вагинальной методике 2 раза в день с 5-го дня менструального цикла, курс 10–15 процедур;
- интерференцтерапия в режиме постоянного тока. Время процедуры 20 минут. Частота сеансов 1–2 раза в день с интервалом не менее 2 часов. 15 процедур на курс.
Хирургическое лечение (показано при наличии внутриматочных синехий):
- гистерорезектоскопия;
- выскабливание полости матки;
- разделение внутриматочных синехий и удаление полипов полости матки.
Внутриматочное введение:
- противоспаечного стерильного геля после оперативного вмешательства.
Через 4–6 месяцев после проведенного лечения проводится контрольная аспирационная биопсия эндометрия на 7–10-й день менструального цикла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата эндометрия. Для оценки рецептивности эндометрия и проведения иммуногистохимического исследования биопсия проводится в период предполагаемого «окна имплантации» во вторую фазу менструального цикла.
