Выбор определенной тактики при хирургическом лечении маточного кровотечения различного генеза, направленной на сохранение органа, остается одним из актуальных вопросов современной медицины [1, 2]. Следует подчеркнуть, что двустороннее лигирование маточной артерии (МА, a. uterina) обеспечивает окончательный гемостаз в этой ситуации лишь в 71–75% случаев [1]. В остальных случаях развивается вторичное кровотечение из-за наличия хорошо развитой системы коллатералей в полости женского таза [1]. По этой причине опасными также являются ятрогенные повреждения a. uterina [3]. Выполнение двусторонней эндоваскулярной окклюзии МА при лечении опухолей матки в некоторых случаях не может обеспечить полноценный гемостатический эффект из-за наличия внеорганных анастомозов этой артерии [2, 4].
Необходимо отметить, что современные работы, касающиеся МА и ее ветвей, предоставляют фрагментарные сведения по анатомии внеорганных и других типов локализации артериальных соустий a. uterina [5–8]. При этом не описываются варианты топографии и анастомозирования этих внеорганных коллатералей. Не предоставляются данные по количеству анастомозов МА и частоте их наличия в зависимости от типа телосложения женщин.
Таким образом, хирургическая анатомия внеорганных анастомозов a. uterina остается актуальным вопросом и требует дальнейшего его изучения.
Цель исследования – установить варианты топографии и количество внеорганных анастомозов МА у женщин с различным типом телосложения.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели исследования были выполнены на 113 нефиксированных трупах женщин (в возрасте от 32 до 93 лет) с обеих сторон полости таза. В ходе проведения измерений длин выделенных артериальных сосудов использовали штангенциркуль ШЦ-I-150-0,02, а для установления значений их диаметров применяли микрометр МК-63. При измерении роста трупа (от крайней точки темени до пятки) использовали ленту ATLAS TAPE MEASURE, а для измерения ширины плеч (расстояние между крайними точками акромионов лопаток) ‒ штангенциркуль ШЦ-III-500-0,1. Используемые инструменты прошли специализированную метрологическую поверку в республиканском унитарном предприятии «Витебский центр стандартизации, метрологии и сертификации» перед выполнением работы. Данные результатов исследования получены в соответствии с законодательством Республики Беларусь и одобрены этическим комитетом.
С целью получения сведений по количеству и частоте встречаемости внеорганных анастомозов МА в зависимости от типа телосложения женщин проводили метод соматотипирования Никитюка Б.А., Козлова А.И. [9].
Перед расчетом интервалов границ для каждой группы соматотипов вычисляли значение относительной ширины плеч для каждой женщины по формуле: ширина плеч×100÷рост трупа. После чего рассчитывали среднее арифметическое значение относительной ширины плеч (М) и ее среднее квадратическое отклонение (SD). Границы интервала относительной ширины плеч долихоморфного соматотипа устанавливали по формулам M‒3×SD и M‒0,67×SD, мезоморфного соматотипа ‒ M‒0,67×SD и M+0,67×SD, брахиморфного соматотипа ‒ M+0,67×SD и M+3×SD. Затем соотносили значение относительной ширины плеч каждой женщины с числовыми значениями границ вычисленных интервалов и определяли ее принадлежность к одной из трех групп типов телосложения.
При выполнении оперативного доступа к ветвям внутренней подвздошной артерии (ВПА) осуществляли полную срединную лапаротомию от уровня мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. При значительно выраженной подкожной жировой клетчатке оперативный доступ выполняли от мечевидного отростка грудины в косом направлении до самых нижних точек правого и левого десятых ребер. После чего разрез проводили симметрично до гребней правой и левой подвздошных костей. Заключительную часть оперативного доступа проводили от передней верхней подвздошной ости параллельно паховой складке кожи до наружного края прямой мышцы живота. При таком разрезе передней стенки живота появляется возможность выкраивания лоскута из кожи и глубже расположенных мягких тканей, что нивелирует сложности работы через линейный разрез с толстым слоем подкожной жировой клетчатки. После послойного рассечения передней стенки живота проводили смещение органов полости брюшины по направлению к диафрагме. Затем осуществляли рассечение заднего листка париетальной брюшины и последовательно выделяли бифуркацию аорты, а также общую, наружную и ВПА. На общую и наружную подвздошные артерии накладывали зажимы Кохера рядом с местом их ответвления. После чего пунктировали шприцем общую подвздошную артерию и вводили в нее 50 мл раствора красной туши. Контраст, введенный в артерии таза, значительно повышал степень визуализации ветвей ВПА и их анастомозов.
Перед непосредственным препарированием МА выполняли смещение в медиальную сторону заднего листка париетальной брюшины и снятие с помощью анатомических пинцетов и сосудистых ножниц соединительной ткани с ВПА и пупочной артерии (ПупА) на одной из половин полости таза. С целью установления анастомотических связей a. uterina с висцеральными ветвями ВПА последовательно выделяли следующие артерии: верхние мочепузырные (ВМоА), нижнюю мочепузырную (НМоА), среднюю прямокишечную (СПА) и внутритазовую часть внутренней половой артерии (ВПолА). Для выявления вариантов анастомозирования МА с париетальными ветвями ВПА обнажали следующие артерии: запирательную (ЗА), нижнюю ягодичную (НЯА), верхнюю ягодичную (ВЯА), подвздошно-поясничную (ППА) и боковую крестцовую (БКА). В ходе препарирования a. uterina выделяли все ее внеорганные анастомозы. Оценивали их варианты локализации.
Статистическую обработку полученных в ходе измерительных работ данных проводили в среде специализированного пакета MedStat (лицензионная версия № 3, серийный номер MS 000050). При определении вида распределения (подчиняющегося нормальному закону или отличающегося от него) полученных числовых вариационных рядов осуществляли вычисление W-критерия Шапиро–Уилка. С помощью полученных результатов расчетов установлено, что все вариационные ряды подчиняются нормальному закону распределения. Затем выполняли вычисления значений средних длин и диаметров МА и ее внеорганных анастомозов вместе с определением для них доверительных интервалов (ДИ). С целью проведения сравнительной оценки между величинами диаметров a. uterina и ее анастомотических ветвей рассчитывали Т-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для выявления корреляционной связи между увеличением диаметра МА и увеличением диаметров ее внеорганных анастомозов рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (R).
Результаты и обсуждение
В ходе выполнения расчетов по описательной статистике полученных числовых вариационных рядов установлено, что значение средней длины МА на правой половине таза равняется 5,0 см при ДИ 4,5–5,4 см, а величина среднего диаметра этой артерии − 4,4 мм при ДИ 3,7–5,1 мм. При этом среднее значение длины внеорганных анастомозов a. uterina равняется 1,6 см при ДИ 1,3–1,8 см, а величина среднего диаметра этих артериальных соустий − 2,0 мм при ДИ 1,7–2,3 мм.
Анализ результатов наших исследований показал, что МА формировала внеорганные анастомозы на правой половине таза в 21,2% случаев (24 препарата). Следует отметить, что из-за наличия на 2 препаратах справа по 2 артериальных соустья общее количество анастомозов a. uterina составило 26 сосудов.
В ходе проведения сравнительной характеристики между величинами диаметров МА и ее внеорганных анастомозов справа было выявлено, что их средние значения отличаются на уровне значимости p 0,001 (критерий Стьюдента Т=6,47). При расчете коэффициента корреляции Пирсона (R=0,22 при р=0,278) установлено, что линейная корреляционная связь отсутствует между значениями диаметров a. uterina и ее внеорганных артериальных соустий. Таким образом, с увеличением диаметров МА не будут пропорционально возрастать диаметры ее внеорганных анастомотических ветвей.
В целом на правой половине таза в проксимальной трети МА было обнаружено 61,5% всех ее отпрепарированных внеорганных анастомозов (16 сосудов), а в средней трети этой артерии ‒ 38,5% от общего количества выделенных артериальных соустий. В дистальной трети a. uterina ее внеорганные анастомотические ветви отсутствовали.
По нашим данным, значение средней длины МА на левой половине таза равняется 5,4 см при ДИ 4,9–5,9 см, а величина среднего диаметра этой артерии − 4,1 мм при ДИ 3,6–4,5 мм. Среднее значение длины внеорганных анастомозов a. uterina равняется 1,5 см при ДИ 1,3–1,8 см, а величина среднего диаметра этих артериальных соустий − 2,1 мм при ДИ 1,8–2,3 мм.
МА анастомозировала слева в 23,0% случаев (26 препаратов). Однако из-за наличия на одном препарате двух артериальных соустьев общее количество анастомозов a. uterina составило 27 сосудов.
При проведении сравнительной характеристики между величинами диаметров МА и ее внеорганных анастомозов слева было выявлено, что их средние значения отличаются на уровне значимости p<0,001 (критерий Стьюдента Т=7,45). Расчет коэффициента корреляции Пирсона (R=0,076 при р=0,707) установил, что линейная корреляционная связь отсутствует между значениями диаметров a. uterina и ее внеорганных артериальных соустий. Из этого следует, что с увеличением диаметров МА не отмечается линейного возрастания диаметров ее внеорганных артериальных соустий.
Следует отметить, что различие между средними значениями диаметров, внеорганных анастомозов a. uterina на правой и левой половинах таза не является статистически значимым (критерий Стьюдента Т=0,81 при р=0,422).
Установлено, что на левой половине таза в проксимальной трети a. uterina было обнаружено 81,5% ее всех выделенных внеорганных анастомозов (22 сосуда), а в средней трети этой артерии ‒ 18,5% от общего количества отпрепарированных артериальных соустий. В дистальной трети МА ее внеорганные анастомотические ветви отсутствовали.
Результаты, предоставляющие данные по частоте анастомозирования МА с ветвями ВПА, отражены в сводной таблице.
Иллюстрация анастомоза между МА и ПупА показана на рис. 1, а артериального соустья между a. uterina и НМоА – на рис. 2.
В ходе проведения метода соматотипирования выявлено, что группа с долихоморфным типом телосложения состояла из 25 женщин, группа с мезоморфным соматотипом ‒ из 59 женщин и группа с брахиморфным типом телосложения ‒ из 29 женщин.
У женщин долихоморфного типа телосложения a. uterina анастомозировала на правой половине таза в 32,0% случаев (8 препаратов), а на левой половине таза ‒ в 24,0% случаев (6 препаратов). МА у женщин мезоморфного соматотипа формировала внеорганные артериальные соустья справа и слева в 20,3% случаев (12 препаратов). Однако из-за наличия на правой половине таза на двух препаратах по 2 анастомоза общее количество внеорганных анастомотических ветвей справа составило 14 сосудов. A. uterina анастомозировала с другими ветвями ВПА у женщин брахиморфного типа телосложения в 13,8% случаев справа (4 препарата) и в 24,1% слева (7 препаратов). Необходимо подчеркнуть, что из-за наличия на одном препарате двух артериальных соустий на левой половине таза общее количество анастомозов слева составило 8 сосудов. В целом у женщин долихоморфного типа телосложения значительно чаще встречались внеорганные анастомотические ветви МА, что дает основание сделать вывод о том, что в этой группе людей достигнуть эффективного гемостаза при эндоваскулярной окклюзии a. uterina будет сложнее, чем в группах мезоморфного или брахиморфного соматотипов.
Следует отметить, что сравнительная характеристика результатов, полученных нами, и данных, предоставленных в литературных источниках [5, 6, 7, 10], показывает, что при описании анастомозов a. uterina другими авторами содержание их работ сводится к перечислению вариантов анастомозирования этой артерии и к указанию частоты встречаемости ее артериальных коллатералей. Специалисты указывают на формирование анастомотических ветвей МА с ВЯА, НМоА, СПА, ВПолА, ПупА и ВМоА [5, 6, 7, 10], что совпадает с результатами нашего исследования. Отличительной чертой нашей публикации является описание топографии и количественной оценки внеорганных анастомозов МА, чего нет в специализированных работах по этому вопросу.
Одним из рекомендуемых современных органосохраняющих методов лечения миом матки является двустороннее лапароскопическое клипирование МА [2]. Клипсы накладываются на a. uterina вблизи ее отхождения от ВПА или ПупА. Эта операция проводится под местной анестезией и включает в себя обязательную процедуру коагуляции периферических ветвей МА и яичниковой артерии, которые могут анастомозировать между собой. Необходимость выполнения такого коагулирования связана с тем, что ветви a. uterina формируют анастомозы с ветвями a. ovarica в 10–30% случаев [2]. По мнению некоторых авторов, двустороннее лапароскопическое клипирование МА по своей эффективности лечения не уступает эндоваскулярной эмболизации этой артерии и значительно сокращает сроки госпитализации [2]. Однако обращает на себя внимание тот факт, что при наложении клипс у места отхождения правой и левой a. uterina внеорганные артериальные соустья МА остаются функционально активными и могут нивелировать гемостатический эффект этой операции. Учитывая, что, по нашим данным, a. uterina формирует внеорганные анастомозы у каждой пятой женщины, процент неудачных исходов при выполнении двустороннего лапароскопического клипирования МА может быть достаточно высоким.
Следует отметить, что количество операций с проведением эндоваскулярной эмболизации МА по стандартной схеме приводит лишь в незначительном количестве случаев (1 случай на 19–20 эндоваскулярных окклюзий) [4] к ситуации, когда не удается достигнуть полного гемостаза внутри этой артерии. Учитывая, что на нашем материале 71,7% всех внеорганных анастомотических ветвей a. uterina располагаются в ее проксимальной трети, а 28,3% артериальных соустий ‒ в ее средней трети, необходимо рекомендовать при проведении внутрисосудистой окклюзии этой артерии размещение дополнительных эмболов на участках наиболее вероятной локализации ее анастомозов. В этом случае удастся достигнуть максимально высокого гемостатического эффекта.
Необходимо подчеркнуть, что при выполнении неосложненного кесарева сечения отдельные конкретные виды внеорганных анастомозов МА не будут влиять на технику и тактику этой операции. В тех случаях, когда имплантация плода осуществилась в рубец матки, который образовался после проведения предыдущего кесарева сечения, специалисты рекомендуют на первом этапе оперативного приема выполнять двустороннюю эмболизацию a. uterina с дополнительной деваскуляризацией участков этой артерии, на которых присутствуют анастомозы с ВПолА [7]. На втором этапе операции необходимо проводить кюретаж полости матки.
При выполнении операции по поводу фибромиомы матки некоторыми авторами рекомендуется после формирования основного эндоваскулярного эмбола внутри МА дополнительно исключать из кровотока те участки a. uterina, на которых могут располагаться анастомозы с СПА [10]. По мнению этих специалистов, именно артериальные коллатерали между МА и СПА могут привести к невозможности проведения успешной окклюзии a. uterina.
Заключение
Установлено, что внеорганные анастомозы МА располагаются с разной частотой вдоль проксимальной, средней и дистальной третей этой артерии. Из этого следует, что есть участки a. uterina, на которых значительно чаще располагаются артериальные соустья с другими ветвями ВПА. Две трети внеорганных анастомотических ветвей МА располагаются в ее проксимальной трети, а одна треть ‒ в средней трети этой артерии. Данные по топографии мест наиболее вероятной локализации анастомозов a. uterina позволят хирургам достигать высокого гемостатического эффекта в случае повреждения этой артерии, купирования послеродового кровотечения или при лечении опухолей матки.
