Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) (код МКБ-10: N31.0) – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией с (или без) недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием при отсутствии инфекции и патологии нижних мочевыводящих путей (НМП).
В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря и др.).
Диагностика ГМП
Обязательным и ведущим симптомом ГМП является ургентность, т.е. внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отложить. Частое (ургентное) мочеиспускание – опорожнение мочевого пузыря ≥8 раз в течение 24 часов. Ноктурия определяется как необходимость пробуждения с целью мочеиспускания ≥1 раза за ночь.
Лишь каждый третий пациент с ГМП имеет ургентное недержание мочи, оно не является обязательным условием для постановки диагноза ГМП, так как примерно у половины пациентов отмечаются только «сенсорные» симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, ургентные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название «сухого» гиперактивного мочевого пузыря.
1. Анамнез
Жалобы на нарушение функции мочевого пузыря имеют определенные общие признаки. Главной целью при сборе анамнеза становится определение начала и продолжительности симптомов. Ключевыми вопросами при беседе с пациенткой являются: количество мочеиспусканий в сутки и в течение дня, ургентных позывов за сутки, ночных мочеиспусканий, и эпизодов недержания мочи и теряемой мочи при этом.
В ходе сбора анамнеза выявляют факторы, провоцирующие заболевание: тяжелый физический труд, занятия спортом, перенесенные оперативные вмешательства, характер и количество родов, длительность интергравидарного промежутка, травмы, воздействие ионизирующего излучения, прием лекарственных препаратов. Необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний, в том числе мочекаменной болезни, заболеваний эндокринной и нервной систем, сексуальных и психических расстройств, заболеваний желудочно-кишечного тракта (запоры). Важно выяснить у пациентки, какое предыдущее лечение она получала и как оно повлияло на симптоматику.
Из акушерского анамнеза следует отметить: число и особенности родов (через естественные родовые пути, кесарево сечение), связь начала симптоматики с беременностью или родами. Пациентки в пременопаузальном периоде должны сообщить, как меняется симптоматика в соответствии с менструальным циклом. Наиболее ценную информацию содержат ответы на вопросы о регулярности менструального цикла, о нарушениях самочувствия во время менструаций и об используемых методах контрацепции.
В постменопаузальном периоде выясняют, какова его продолжительность, используется ли менопаузальная гормонотерапия (МГТ), насколько она облегчает симптомы менопаузы.
Обращают внимание на наличие симптомов нарушений мочеиспускания (слабая струя, неполное опорожнение, прерывистое или мочеиспускание в несколько приемов), боли, в том числе связанной с мочеиспусканием, гематурии, визуального изменения мочи. Выясняют у пациентки особенности дефекации, половой жизни, наличие боли в спине и неврологических симптомов.
Дневник мочеиспускания: заполняется пациенткой на протяжении 2–3 дней: в нем отмечают число мочеиспусканий, объем выделенной мочи, количество эпизодов недержания мочи, наличие ургентных позывов к мочеиспусканию, время пробуждения и отхода ко сну, использование прокладок, что позволяет рассчитать суточный и ночной диурез, оценить наличие или отсутствие никтурии.
Физикальный осмотр
- Осмотр наружных мочеполовых органов
- Гинекологический осмотр с целью оценки состояния мышц и тонуса мышц тазового дна, пролапса тазовых органов, подвижности мочеиспускательного канала и стрессового недержания мочи (проба Вальсальвы и кашлевой тест).
- Проба Вальсальвы – женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. При истинном недержании мочи появляются капли мочи в области наружного отверстия уретры, т.е. проба считается положительной. Кашлевой тест – женщине с полным мочевым пузырем предлагают покашлять, при подтекании мочи проба считается положительной.
Лабораторная диагностика
- Анализ мочи для исключения микрогематурии, пиурии, инфекции мочевыводящих путей, глюкозурии. При сопутствующей мочевой инфекции необходимо проведение микроскопического анализа мочи и бактериологического посева мочи.
- Анализ крови
Определение уровня глюкозы в крови. Повышенный уровень глюкозы свидетельствует о наличии сахарного диабета, сопровождающегося полиурией в дневное и ночное время. Снижение эстрогенного статуса в крови может сопровождаться зудом, жжением в области половых органов и учащенным мочеиспусканием и ошибочно расцениваться как ГМП.
Аппаратные методы
- Урофлоуметрия является неинвазивным и скрининговым методом оценки функции нижних мочевыводящих путей.
- Цистоскопия
Цистоскопию рекомендуется проводить: при гематурии, боли или дискомфорте в области мочевого пузыря у пациентов с ГМП (позволяет выявить опухоль или камни, что может являться причиной дизурии) или при необходимости исключения экстрауретрального недержания мочи. Трабекулярность слизистой оболочки мочевого пузыря возникает вследствие повышения тонуса детрузора в ответ на быстрое наполнение мочевого пузыря или функционально-органических изменений детрузора (например, нейрогенный мочевой пузырь). - Ультрасонография
Ультрасонографическое исследование выполняется с целью выявления структурных изменений почек, мочевого пузыря, измерения объема остаточной мочи. - Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) – не показано для первичной постановки диагноза ГМП. КУДИ рекомендуется проводить перед оперативным вмешательством по поводу стрессового недержания мочи, при наличии ургентного недержания мочи и позывов, не поддающихся медикаментозной коррекции, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (рассеянный склероз и т.д.) и перед введением ботулотоксина.
ЛЕЧЕНИЕ
ГМП представляет собой хроническое заболевание, которое требует долгосрочной терапии, поскольку без лечения симптомы прогрессируют или возобновляются вновь.
Поведенческая терапия и тренировка мочевого пузыря: информирование пациентов, введение дневника мочеиспускания, удлинение интервалов между мочеиспусканиями, упражнения для укрепления мышц тазового дна, в том числе в режиме биологической обратной связи, регулирование объема потребляемой жидкости.
Медикаментозная терапия
Существуют три основных направления в лечении ГМП: поведенческая терапия, фармакотерапия и, крайне редко, оперативное лечение. Преимущества фармакотерапии заключаются в том, что она сопровождается быстрым эффектом. Ее целью является устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением функции детрузора: снижением активности ургентности, увеличением функциональной емкости.
Препараты для фармакологической коррекции ГМП должны отвечать следующим требованиям: быть селективными в отношении рецепторов мочевого пузыря, хорошо переноситься, чтобы обеспечить возможность длительной терапии, эффективно купировать основные симптомы ГМП, в том числе недержание мочи. Они обеспечивают оптимальный баланс между облегчением симптомов и минимальными нежелательными явлениями, позволяют добиться приверженности лечению.
М-холиноблокаторы. В настоящее время в России используются следующие М-холиноблокаторы: солифенацин (Везикар), оксибутинин (Дриптан), троспия хлорид (Спазмекс), толтеродин (Детрузитол, Уротол). Блокада М-холинорецепторов сопровождается реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Антимускариновые препараты назначают в среднетерапевтических дозах курсами 6 и более месяцев в зависимости от степени тяжести заболевания.
Бета-3 агонисты.
Последние научные изыскания в изучении патофизиологии ГМП привели к созданию новых фармакологических субстанций, прошедших крупномасштабные клинические исследования. Наиболее перспективными по эффективности и профилю безопасности оказались препараты, активирующие бета-3-адренорецепторы мочевого пузыря.
Бета-адренорецепторы обнаружены в жировой ткани, в сердечно-сосудистой системе и в мочевом пузыре. Выявлено три подтипа бета-адренорецепторов в детрузоре и уротелии мочевого пузыря. Бета-3 – подтип был обнаружен в 1989 г. и является преобладающим типом адренорецепторов в мочевом пузыре, активация которых стимулирует расслабление детрузора, приводя к увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервалов между мочеиспусканиями.
Терапевтический эффект агонистов бета-адренорецепторов выражается в способности подавлять спонтанную активность мочевого пузыря и индуцировать расслабление детрузора. Норадреналин, выделяемый симпатическими нервными волокнами мочевого пузыря, путем активации бета-адренорецепторов вызывает расслабление детрузора.
Мирабегрон – это первый зарегистрированный препарат этой фармакологической группы, доказавший высокую безопасность и эффективность в лечении ургентных позывов к мочеиспусканию и недержания мочи, связанного с императивными позывами. Мирабегрон эффективен для пациенток, у которых применение холинолитиков не сопровождается улучшением состояния. Являясь селективным бета-3-адреномиметиком, мирабегрон не оказывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, повышение внутриглазного давления и запоры. Мирабегрон не оказывает влияния на парасимпатическую стимуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря и поэтому, в отличие от антимускариновых препаратов, снижает риск острой задержки мочи. Снижаются эпизоды недержания мочи и частого мочеиспускания. Мирабегрон применяется первичными больными или же пациентами, ранее безуспешно принимавшими М-холиноблокаторы. Мирабегрон назначается в виде таблеток пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, для приема 1 раз в день в дозе 50 мг.
При ГМП и ургентном недержании мочи на фоне генитоуринарного синдрома в менопаузе показано применение Мирабегрона в комбинации с локальными эстриолсодержащими эстрогенами.
Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря
Рекомендуемая доза препарата Ботокс® составляет 100 ЕД в виде 0,5 мл (5 ЕД) инъекций в 20 точек детрузора. Разведенный ботулотоксин типа А (100 ЕД/10 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен 0,9% раствором натрия хлорида для достижения надлежащей визуализации инъекций, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря. Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга. В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида для того, чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят 0,9% раствор натрия хлорида, заполнявший мочевой пузырь, для лучшей визуализации.
