– Как часто встречаются расстройства мочеиспускания в практике гинеколога?
– Довольно часто. Это распространенные заболевания. Например, недержанием мочи страдает примерно каждая четвертая женщина в мире. В ходе проведенного исследования мы выяснили, что в России в возрастной группе от 25 до 74 лет с этим заболеванием сталкивается каждая третья женщина1.
Если говорить о гиперактивном мочевом пузыре (ГМП), то данная проблема встречается у 16–17%2,3 населения Европы и у 17–28% населения России4. При этом недержание мочи – это в большей степени женская проблема: женщины с ней сталкиваются примерно вдвое чаще, чем мужчины. Что же касается ГМП, то у него нет гендерных различий.
Еще одно распространенное заболевание – цистит. В целом каждый год циститом болеют до 36 млн женщин. Более половины женщин хотя бы раз в жизни перенесли цистит. Цистит нередко встречается у молодых женщин. В возрасте до 24 лет каждая третья сталкивается с инфекциями мочевыводящих путей. Это и медицинская проблема и большое социальное бремя5,6.
Примерно в 20–30% случаев болезнь носит рецидивирующий характер. Об этом можно говорить, если происходит два эпизода цистита за шесть месяцев или три эпизода в год.
– По каким причинам развиваются расстройства мочеиспускания, в частности гиперактивный мочевой пузырь?
– ГМП – это симптомокомплекс, который характеризуется таким ключевым симптомом, как ургентность. У человека возникает очень сильный позыв к мочеиспусканию, который требует немедленного посещения туалета. При этом мочевой пузырь не наполнен, а позывы есть. Другими симптомами являются учащенное мочеиспускание днем (более семи эпизодов), ночью (более одного эпизода – ноктурия). Выделяют сухой ГМП (без потери мочи) и мокрый.
С причинами ГМП все не так просто. Бывает, что он связан с различными неврологическими нарушениями, например с травмами в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Тогда речь идет о нейрогенном мочевом пузыре.
Но бывают случаи ГМП, когда его причина неизвестна. В последнее время многие ученые считают, что перенесенный воспалительный процесс в области мочевого пузыря может быть причиной развития ГМП в дальнейшем.
– Всегда ли пациентка с ГМП направляется к урологу?
– Не всегда. Если симптомокомплекс имеет нейрогенный характер или проведенное лечение оказывается неэффективным, то данную пациентку мы направляем к урологу. В остальных случаях гинеколог может справиться сам, что регламентировано приказом №5727. При ГМП необходимо назначать медикаментозное лечение как первую линию терапии, руководствуясь принципами доказательной медицины.
– Как гинеколог может провести дифференциальную диагностику: цистит это или ГМП?
– Самый главный дифференциальный признак – боль или ее отсутствие. Цистит – это учащенное болезненное мочеиспускание. В то время как ГМП никогда не сопровождается болевыми ощущениями.
Основные симптомы ГМП – ургентность, учащенное дневное и ночное мочеиспускания (более восьми раз в сутки).
При постановке диагноза ГМП рекомендуется использовать дневник мочеиспускания. Пациентка заполняет его на протяжении трех суток. Учитывается все: когда возникает позыв, сколько у женщины дневных и ночных эпизодов мочеиспускания, каков объем мочи и выпитой жидкости, есть ли недержание мочи.
На первом этапе диагностики, помимо дневника мочеиспускания, необходимо назначить общий анализ мочи (для исключения инфекционного процесса) и сделать УЗИ мочевого пузыря (чтобы исключить опухоль, камни и воспаления).
Для первичной постановки диагноза ГМП комплексное уродинамическое исследование не показано. Данный метод применяют, если проведенное лечение ГМП оказалось неэффективным, или если планируется введение в мочевой пузырь ботулинического токсина.
– У какой категории пациенток можно заподозрить наличие ГМП?
– Конечно, с возрастом частота ГМП увеличивается. У женщин в менопаузе присоединяются еще и атрофические процессы мочевой и половой системы. Но ГМП встречается и у молодых женщин тоже. Это может случиться в любом возрасте. Хотя на фоне менопаузы наблюдается более тяжелое течение.
– Если пациентка не жалуется на недержание мочи, то какие вопросы еще следует ей задать, чтобы убедиться в отсутствии симптомокомплекса гиперактивного мочевого пузыря?
– Женщина нередко думает, что частые позывы к мочеиспусканию – состояние, сопровождающее процесс старения, но это не так. ГМП – патологическое состояние, которое существенно ухудшает качество жизни. Даже если женщина пришла на прием с какими-то гинекологическими проблемами и не жалуется на мочеиспускание, все равно следует задать ей несколько вопросов, чтобы выявить симптомы ГМП:
– Можете ли вы подавить позыв, если он возникает?
– Сколько раз вы мочитесь днем и сколько ночью?
– Удерживаете ли вы мочу при ургентном позыве к мочеиспусканию?
Очень важный показатель – возможность отсрочить мочеиспускание, если возник позыв. При ГМП женщина не может сдерживать ургентный позыв.
– Чем чревато отсутствие лечения ГМП?
– ГМП не несет угрозы для жизни. Здесь нет никакого опухолевого процесса. В этом плане прогноз благоприятный. Но частые и ургентные позывы к мочеиспусканию влияют на все аспекты жизни женщины и резко ухудшают ее качество: не может работать, путешествовать, страдает ее сексуальная жизнь, то есть страдают социальный аспект и личная жизнь, вплоть до развития тревожности и депрессии. В отдаленном периоде возможно развитие таких осложнений, как инфекция мочевыводящих путей, так называемая трабекулярность мочевого пузыря – изменение его стенки и даже развитие почечной недостаточности.
– Если у женщины выявлено снижение мышц тазового дна, нужно ли выявлять другие симптомы или нужно сразу дать рекомендации по хирургической коррекции?
– Конечно, с операции начинать не следует. Слабость мышц тазового дна идет как сопутствующий диагноз. Прежде всего необходимо определить степень пролапса гениталий.
Если это вторая стадия и выше, то может потребоваться операция. При первой – лечение начинается с тренировки мышц тазового дна. И терапию необходимо проводить под контролем врача. Женщина не так эффективно может заниматься этим сама.
Кстати, пролапс гениталий может имитировать ГМП. Поэтому очень важно провести дифференциальную диагностику. И не стоит забывать, что эти два состояния могут сочетаться. Поэтому сначала необходимо провести медикаментозную коррекция симптомов, а при сохранении стрессового компонента недержания мочи поставить вопрос об оперативном лечении. Нередко после операций по поводу стрессового недержания мочи может возникать так называемая ургентность de novo, то есть новая, требующая медикаментозного лечения. Поэтому к вопросу операции нужно подходить серьезно, взвесив все за и против.
– Как гинекологу правильно шифровать симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря?
– Отдельно для ГМП нет кода, поскольку это симптомокомплекс. По МКБ10 используются следующие коды:
- N31.1 «Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках»;
- N39.3 «Непроизвольное мочеиспускание». При необходимости для указания гиперактивного мочевого пузыря или гиперактивности мышц детрузора использовать дополнительный код (N32.8);
- N32.8 «Другие уточненные поражения мочевого пузыря».
– Какими рекомендациями может руководствоваться гинеколог в лечении женщин с ГМП?
– В настоящее время по каждому заболеванию разрабатываются клинические рекомендации, которым мы должны следовать. Кроме того, тема ГМП широко нами освещается в учебно-методических пособиях, в ведущем журнале «Акушерство и гинекология» и др. Не так давно мы опубликовали алгоритм диагностики и лечения ГМП, чтобы помочь гинекологам разобраться в данной проблеме, поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.8
– Какая медикаментозная терапия на сегодняшний день рекомендована пациенткам с ГМП?
– В отличие от цистита, где на первом плане антибактериальное лечение (хотя сейчас эта парадигма пересматривается в свете борьбы с антибиотикорезистентностью), основная задача при ГМП – «успокоить» мочевой пузырь. Поэтому мы назначаем медикаментозную терапию для уменьшения и купирования симптомов.
Первой линией терапии ГМП является применение препаратов из группы м-холиноблокаторов, которые используются более 50 лет. Они оказывают спазмолитическое действие, расслабляют гладко-мышечные волокна мочевого пузыря. Среди м-холиноблокаторов хочу отметить наиболее селективный препарат Везикар (солифенацин)9. Его также принимают один раз в сутки независимо от еды.
Эти препараты достаточно хорошо изучены. Но у них есть один недостаток: их действие не селективно, так как М-холинорецепторы расположены не только в мочевом пузыре, но и по всему организму. Поэтому при их назначении велика вероятность развития различных побочных эффектов, таких как тошнота, запоры, ухудшение зрения. У женщин старшей возрастной группы могут возникать когнитивные нарушения. Кроме того, важно помнить, что и другие препараты могут обладать антихолинергическим эффектом, и совместное назначение двух и более таких препаратов может нести кумулятивный эффект и негативно отражаться на здоровье пациенток. Несколькими исследованиями продемонстрировано ухудшение когнитивных функций, нарушение работы сердца, увеличение риска падений и переломов, что особенно важно, так как женщины в постменопаузе часто имеют остеопороз, что облегчает переломы и приводит к иммобилизации пациенток. Все эти нежелательные эффекты ограничивают применение данной группы лекарственных средств10,11,12.
В последнее время появилась новая группа препаратов, которые применяются при ГМП – селективные агонисты β3-адренорецепторов. Их действие более избирательно, поэтому профиль безопасности наиболее благоприятный. Препарат, о котором я хочу сказать, – Бетмига (мирабегрон)13. Что его отличает?
Удобная схема применения – один раз в сутки независимо от приема пищи. Активное вещество высвобождается постепенно. Нет необходимости в коррекции дозы у пациентов пожилого возраста. И, конечно, более селективное действие. Профиль безопасности мирабегрона сопоставим с плацебо, поэтому пожилым пациенткам, пациенткам с сопутствующими заболеваниями и принимающими другие препараты, можно смело рекомендовать Бетмигу.
При неэффективности медикаментозного лечения ГМП показано введение ботулотоксина в детрузор.
Кроме медикаментозного лечения пациенткам назначается поведенческая терапия (соблюдение диеты, питьевого режима, тренировка мочевого пузыря). Что это значит? Женщине необходимо научиться сдерживать позыв как можно дольше. Сначала она увеличивает интервал между мочеиспусканием на 20 минут в течение двух недель доводя их до трех-четырех часов. Кроме того, не приветствуется мочеиспускание на всякий случай. Важно, чтобы процесс мочеиспускания стал контролируемым.
– Расскажите, какую роль в лечении расстройств мочеиспускания играет менопаузальная гормональная терапия?
– Менопауза – достаточно сложный и ответственный период в жизни женщины. В настоящее время мы рекомендуем применение менопаузальной гормональной терапии, основываясь на многочисленных клинических рекомендациях.
Следует особо подчеркнуть, что системная менопаузальная гормональная терапия не оказывает лечебного эффекта при расстройствах мочеиспускания. А по данным Международного общества по менопаузе, наоборот увеличивает риск развития стрессового и ургентного недержания мочи и не отличается по эффективности от плацебо в лечении симптомов ургентности и учащенного дневного и ночного мочеиспускания.14
А вот применение локальных ее форм эффективно при ГМП в сочетании с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС). Термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» более точно отражает суть процессов в половой, но и мочевой системах, так как их нельзя рассматривать изолированно друг от друга. Обе системы развиваются из одного зачатка и имеют равномерное распределение рецепторов к женским половым гормонам. И это доказано многочисленными исследованиями.
Если женщина находится в менопаузальном периоде, то кроме м-холиноблокаторов или β3-агонистов ей может быть рекомендована локальная эстрогенотерапия. Для этой цели применяются препараты с действующим веществом эстриол в виде вагинальных свечей или крема. Также существуют комбинированные препараты, имеющие в своем составе помимо эстриола прогестерон и лактобактерии. Данная терапия помогает восполнить дефицит женских половых гормонов, приостановить развитие атрофических процессов в мочеполовой системе и снизить эпизоды потери мочи. Но стоит помнить, что локальная гормональная терапия в большей степени купирует вульвовагинальные симптомы, поэтому для эффективного лечения необходимо назначать комбинацию локальных эстрогенов и препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузыря, чтобы нивелировать цистоуретральные симптомы.
Бывает такая ситуация. Женщина получает системную гормональную терапию по поводу приливов, жара. Локальная терапия ей не была назначена. И она обращается с признаками гиперактивности мочевого пузыря и генитоуринарного менопаузального синдрома. В этом случае врач вправе назначить в дополнение к системной менопаузальной терапии локальную и препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря.
И в заключение мне хотелось бы сказать, что гиперактивный мочевой пузырь – это хронический симптомокомплекс, требующий пожизненной терапии. В настоящее время в арсенале врачей имеются эффективные и безопасные препараты, которые значительно позволяют улучшить качество жизни женщин.
____________________
1 Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин: автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2006. 47 с.
2 Milsom I et al. BJU International 2001; 87:760–766.
3 W. Stewart, J. Van Rooyen, G. Cundiff, P. Abrams, A. Herzog. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States (англ.) // World Journal of Urology. – 2003. – 1 May (vol. 20, iss. 6). – P. 327–336.
4 Kogan M. I., Zachoval R., Ozyurt C. et al. Epidemiology and impact of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms: results of the EPIC survey in Russia, Czech Republic, and Turkey // Curr Med Res Opin. 2014. Vol.30, N 10. P. 2119–2130.
5 Betsy Foxman, Am J Med. 2002;113(1A):5S–13S
6 Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А. с соавт. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. Москва, 2015. 72 с.
7 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
8 Алгоритмы диагностики и лечения. Приложение № 9 к журналу «Акушерство и гинекология». 2020, стр. 19-21.
9 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Везикар, РУ ЛС – 000687 от 05.07.2010; https://grls.rosminzdrav.ru
10 G. M. Rosa et al. 2013 Informa UK, Ltd. ISSN 1474-0338, e-ISSN 1744-764X
11 Nishtala S., et al. Expert Opin. Drug Saf. 2016; 15(6): 753–68.
12 Lozano-Ortega G, Walker D, Szabo S M, Rogula B, Vonesh E, Campbell N L, Gooch K. Association between cumulative anticholinergic burden and the occurrence of falls and fractures among patients with overactive bladder: A retrospective observational study. ICS 2018
13 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Бетмига, РУ ЛП – 002851 от 01.06.2020; https://grls.rosminzdrav.ru
14 R. J. Baber, N. Panay et al. IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric, 2016, 19:2, 109–150.
