Провел сессию директор НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академик РАН, профессор, д.м.н. Геннадий Тихонович Сухих.
Открыв сессию, Геннадий Тихонович обозначил важность поддержки и реализации национального проекта «Демография». Значимый вклад в него вносит работа акушерско-гинекологической службы, поэтому проведение научно-практических форумов для врачей является ключевым аспектом улучшения здоровья женщин и рождаемости в стране. На сессии ведущие российские эксперты представили данные статистики, результаты исследований и актуальные подходы к ведению больных в репродуктивной медицине.
Демографические вызовы России
Президент Российского общества акушеров-гинекологов профессор Владимир Николаевич Серов отметил ключевые направления развития медицины при ведении пациенток с бесплодием и нарушениями беременности. При обсуждении главных путей преодоления репродуктивных потерь особое внимание было заострено на оказании своевременной помощи для успешного наступления беременности, ее сохранения и живорождения. Для повышения качества медицинской помощи в России утверждены обновленные клинические рекомендации. Владимир Николаевич отметил проактивный подход РОАГ к терапии невынашивания беременности, т.е. всем женщинам рекомендовано назначать терапию, направленную на сохранение беременности (гестагены). Гестагены прописаны в актуальных клинических рекомендациях РОАГ, где они показаны к применению при угрожающем и привычном выкидыше, а также при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). На основании тщательно проведенного анализа данных доказательной медицины указано, что «профиль безопасности дидрогестерона и прогестерона в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо или при непосредственном сравнении этих препаратов)». На сайте РОАГ размещены клинические рекомендации, направленные на предотвращение поздних осложнений беременности: «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Кроме этого, клинические рекомендации регулярно проходят пересмотр и обновление. Так, например, в 2023 г. запланировано обновление клинических рекомендаций «Нормальная беременность».
В заключение Владимир Николаевич подчеркнул важность соблюдения разработанных и внедренных клинических рекомендаций РОАГ для всех акушеров-гинекологов страны.
Данные новых исследований 2023 года
Директор института репродуктивной медицины НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, профессор Татьяна Алексеевна Назаренко впервые представила новые данные международного многоцентрового исследования ИРИС, в котором оценивалось применение дидрогестерона и его профиль безопасности в отношении плода и новорожденных при применении ВРТ у 1150 пациенток в России и Казахстане в 2019–2023 гг.
Исследование ИРИС – это многоцентровая, открытая, наблюдательная программа по изучению предикторов наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий в российской популяции и в казахстанской популяции в соответствии с актуальными международными и национальными клиническими рекомендациями.
Профессором была представлена прогностическая модель вероятности наступления беременности в циклах ЭКО с использованием перорального дидрогестерона, которая может дать возможность внедрить новый метод прогнозирования, способного повысить результативность ЭКО, снизить экономические затраты и время.
Данные исследования ИРИС коррелируют с ранее известными показателями по использованию дидрогестерона при беременности. Частота наступления беременности составила 36,7%, живорождения – 30,1%, что существенно выше среднего показателя аналогичных циклов ЭКО.Наряду с подтвержденной эффективностью терапия дидрогестероном продемонстрировала благоприятный профиль безопасности в отношении плода и новорожденных в программах ВРТ в реальной клинической практике, а также отмечены высокие показатели удобства использования и общей удовлетворенности терапией на протяжении всего исследования.
Татьяна Алексеевна отметила значение прогностических моделей ЭКО как для врачей женских консультаций, так и для пациентов и системы здравоохранения в целом.
Руководитель отделения профилактики и лечения невынашивания беременности НМИЦ АГП им. акад. Кулакова Нана Картлосовна Тетруашвили привела данные журнала «Ланцет», согласно которым каждую минуту в мире происходит 44 потери беременности, из которых каждая 4–5-я желанная беременность прерывается в 70–80% случаев на сроке 6–8 нед гестации.
Нана Картлосовна привела отличия российских терапевтических подходов в лечении привычного выкидыша, отметила важность проактивного подхода в терапии привычного выкидыша, осветила алгоритм обследования женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), акцентировав внимание на прегравидарной подготовке пары с ПНБ согласно клиническим рекомендациям «Привычный выкидыш», утвержденных в 2022 г.
Роль гестагенов в поддержании беременности до конца не изучена. Нарастающая доказательная база о пользе применения перорального гестагена (дидрогестерона) позволяет рассматривать его при ведении пациенток в ПНБ.
В 2023 г. ведущая мировая профильная организация Всемирная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) опубликовала практические рекомендации по применению гестагенов для предотвращения привычного выкидыша в I триместре беременности, где рекомендовано применение перорального гестагена (дидрогестерона), так как он оказывает некоторое положительное действие на привычный выкидыш в I триместре. Экспертами FIGO подтверждена возможность использования гестагенов, так как нет четких доказательств проблем с аномалиями развития плода при применении перорального гестагена и вагинального прогестерона во время беременности. Назначение их на эмпирической основе или в рамках научных исследований не противопоказано.
Невынашивание беременности обычно связано с физическими последствиями, такими как кровотечение на ранних сроках беременности, степень тяжести которого варьируется от кровянистых выделений до значительной кровопотери. Вместе с тем невынашивание также может быть связано с глубоким психологическим дистрессом, который могут ощущать оба партнера и который может включать чувства отрицания, шока, тревоги, депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и суицид.
Коллективом авторов из России, США, Израиля Н. Тетруашвили, А. Домар, А. Башери проведена работа, направленная на оценку данных о применении различных форм гестагенов при лечении угрожающего и привычного невынашивания беременности. При этом предполагалось, что оптимальный план лечения желательно должен включать проверенный метод психологической поддержки в качестве дополнения к соответствующему медикаментозному лечению. Гестагены играют ключевую роль в сохранении беременности, и их добавление оценивалось как профилактическая мера у пациенток с повышенным риском невынашивания беременности.
Авторы подчеркивают, что гестагены, такие как дидрогестерон, могут применяться при лечении угрожающего и привычного невынашивания беременности, а сочетание медицинского лечения и психологической поддержки позволяет получить максимальные результаты у пациенток с ПНБ.
Многофакторный анализ данных исследования А. Башери и соавт. (2023), проведенного в специализированной клинике ПНБ в Израиле, показал, что у женщин, получавших дидрогестерон, было обнаружено увеличение частоты живорождений независимо от других видов лечения.
Значимость для реальной клинической практики
Руководитель отдела репродуктологии НИИАГ и репродуктологии им. Д.О. Отта, профессор Наталья Игоревна Тапильская привела три основных правила лечения бесплодия, сделав акценты на алгоритмах действия врача и особенностях обследования женщин по поводу бесплодия.
Наталья Игоревна осветила дополнительные возможности применения дидрогестерона у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, привела фармакологические отличия дидрогестерона от других гестагенов, в связи с чем дидрогестерон дает преимущества при терапии у женщин со сниженной рецептивностью эндометрия за счет более высокого сродства к рецептором прогестерона. На сегодня мы обладаем рядом исследований, в том числе прямых сравнительных, подтверждающих более высокие шансы на наступление беременности и живорождения при применении дидрогестерона в качестве поддержки ЛФ в циклах ЭКО, что позволяет рассчитывать на рождение большего количества детей в проводимых циклах ЭКО.
Многолетний опыт применения дидрогестерона – более 55 лет – подтверждает возможность его использования при угрожающем и привычном выкидыше, а также после ЭКО с благоприятным профилем безопасности в отношении матери и плода, что подтверждено международной профильной публикацией проф. Каталиника и соавт. (2022) (экспертная панель REASSURE).
В заключение профессор привела данные публикации журнала «ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ», где отмечено, что при оптимальном применении дидрогестерона в России дополнительно может родиться 23 000 детей в год.
Ведущий научный сотрудник отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова Алла Анатольевна Гависова представила алгоритм ведения женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом в программах ВРТ.
Эстрогеновый прайминг, а именно применение эстрадиола в комбинации с дидрогестероном в поддержке лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла у пациенток с бедным ответом в анамнезе, способствует увеличению количества и повышению качества ооцитов, а также повышению частоты наступления беременности в программах ЭКО.
Заключительный доклад в сессии представила заведующая кафедрой клинической фармакологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Евгения Валерьевна Ших.
С позиции клинического фармаколога Евгения Валерьевна обосновала свойства дидрогестерона, связанные с особенностью молекулы, сродством к рецепторам прогестерона, а также иммуномодулирующим действием, важным для успешной беременности.
Евгения Валерьевна обратила внимание на тот факт, что сотрудники ее кафедры, наряду с кафедрой педиатрии ПМГУ им. И.М. Сеченова, одними из первых в стране провели исследования гестагенов при беременности и подтвердили благоприятный профиль безопасности дидрогестерона для потомства. Отсутствие причинно-следственной связи с аномалиями развития плода обусловлено тем, что дидрогестерон – высокоселективный гестаген, при метаболизме которого образуется активный метаболит с прогестагенной активностью, способствующий сохранению беременности, при отсутствии активации других стероидных рецепторов (эстрогенных, андрогенных, глюкокортикоидных). Сделан акцент на том, что не было обнаружено никакого фармакологического субстрата тератогенного действия данной молекулы.
В заключение академики Г.Т. Сухих и В.Н. Серов от лица президиума РОАГ отметили, что рекомендованные при беременности гестагены полностью отвечают международным и российским требованиям по профилю безопасности для беременной и плода. Доказано отсутствие отрицательного влияния на детей, рожденных от матерей, которые получали во время беременности дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Данные препараты входят в соответствующие клинические рекомендации РОАГ и список ЖНВЛП, а их инструкции и обращение в стране регулируется Минздравом России надлежащим образом, что позволяет врачам и пациенткам быть уверенным в высоком качестве медицинской помощи при следовании этим документам в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приветствуется конструктивное обсуждение профессиональных вопросов в рамках научных конгрессов и других профильных площадок, в том числе подготовка предложений для внесения в клинические рекомендации и отправку их в установленном порядке через сайт РОАГ. В то же время специалистам здравоохранения следует остерегаться несбалансированного и неэтичного предоставления непроверенной информации, особенно напрямую пациентам. Практикующим врачам – акушерам–гинекологам следует руководствоваться в своей деятельности клиническими рекомендациями, официальными нормативными и методическими документами, а также качественными научными публикациями в рецензируемых журналах.
