Большое количество заболеваний патогенетически взаимосвязано с дефицитом микро- и макроэлементов, которые необходимы для многочисленных метаболических функций организма. Одной из наиболее значимых причин развития нарушений элементного статуса является беременность, которая нередко сопровождается железо- и магниево-дефицитными состояниями.
Железодефицитные состояния у беременных
Железо является жизненно необходимым для функционирования человеческого организма минералом. Оно обеспечивает окислительно-восстановительные процессы, энергообеспечение клеток, кроветворение, рост тканей, участвует в структурировании белков. Дефицит данного микроэлемента нарушает жизненно важные функции на всех уровнях организма: молекулярно-генетическом, клеточном, тканевом и органном [1–3].
Существует ряд причин, приводящих к дефициту железа: несбалансированное питание, нарушение всасывания микроэлементов при патологии органов желудочно-кишечного тракта, меноррагии, повторяющиеся кровотечения вследствие хронических заболеваний и др. Но к наиболее значимым факторам риска развития железодефицита относится беременность [4].
Распространенность железодефицитных состояний у беременных зависит от социально-экономических условий и неодинакова в различных странах. Так, по данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в мире колеблется от 21 до 80%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, в развитых государствах составляет 18–20% [2, 5, 6].
В России на сегодняшний день дефицит железа остается серьезной медико-социальной проблемой. По данным Управления по охране материнства и детства за 2010 г., около 42% беременных женщин в нашей стране страдают ЖДА разной степени тяжести [7].
У небеременных женщин суточная потребность в железе составляет 1,5–1,7 мг, а в период вынашивания плода потребность в железе возрастает в несколько раз. В I триместре женщинам необходимо получать до 2 мг железа в сутки, во II триместре – до 4 мг в сутки, в III – от 3 до 5 мг в сутки, а в некоторых случаях и до 10–12 мг. Данные многочисленных исследований указывают на то, что к концу III триместра беременности практически у всех женщин развивается скрытый или явный дефицит железа [8].
В этиологии ЖДА у беременных существенную роль играют недостаточность синтеза белков – транспортеров железа; ранний токсикоз, сопровождающийся выраженной рвотой и нарушением всасывания в кишечнике микроэлементов; высокий уровень эстрогенов, нарушающих утилизацию железа; хронические инфекционные заболевания; загрязнение окружающей среды пестицидами, химическими веществами и др. [9–11].
Дополнительными факторами риска развития железодефицитных состояний являются длительность менструаций более 5 дней в течение нескольких лет до наступления беременности, уровень гемоглобина до беременности менее 120 г/л, а также многоплодие.
Но главной причиной дефицита железа в этот период является резкое повышение его расходования и увеличение потребности в нем плаценты и плода. Так, за период беременности и лактации женщина теряет около 1400 мг железа: на синтез гемоглобина расходуется 500 мг, на формирование плаценты – 100 мг, на рост матки – 50 мг и на потребности плода необходимо 250–500 мг [11].
Особенно возрастает потребность в железе во II – начале III триместра беременности, что связано с увеличением объема циркулирующей крови в организме матери и усилением костномозгового кроветворения у плода [10]. При этом запасы железа в организме женщины после беременности и родов полностью восстанавливаются только через 4–5 лет. Поэтому частота дефицита железа в 3 раза выше у женщин, имеющих 3 детей, и в 4 раза выше у многорожавших (более 4 детей) [12].
Выделяют 3 стадии развития железодефицитных состояний:
- 1-я стадия – предлатентная (снижение запасов железа в депо, отсутствие клинических и гематологических признаков дефицита железа);
- 2-я стадия – латентная (полное истощение запасов железа в депо, появление сидеропенических симптомов, показатели красной крови в пределах нормативных значений);
- 3-я стадия – манифестная (нарушение метаболизма железа, тяжелые клинические и гематологические признаки железодефицита, развитие ЖДА).
Необходимо принимать во внимание тот факт, что снижение концентрации гемоглобина в период беременности может носить физиологический характер. При этом число форменных элементов остается прежним, но происходит увеличение жидкой части крови примерно на 40%, развивается так называемая относительная анемия. В отличие от истинной, относительная анемия характеризуется отсутствием морфологических изменений эритроцитов. Однако у большинства беременных, как правило, после 20-й недели беременности развивается именно истинный вид ЖДА [13].
При развитии манифестной стадии наблюдаются такие осложнения, как плацентарная недостаточность, тканевая гипоксия с формированием метаболических расстройств, нарушение белкового обмена, что в совокупности провоцирует развитие тяжелых гестозов [14].
Дефицит железа у беременных увеличивает риск акушерских осложнений: дискоординация родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в родах. По некоторым данным, у женщин с ЖДА в послеродовом периоде относительно чаще возникают септические процессы и гипогалактия [15].
Недостаточное депонирование железа во внутриутробном периоде, и, как следствие, гипоксия плода, являются основной причиной анемий у новорожденных. У таких детей снижены показатели иммунного статуса, что способствует формированию инфекционных процессов и аллергических реакций в неонатальном периоде, наблюдается отставание в психомоторном и умственном развитии [16, 17].
С учетом важной клинической значимости последствий дефицита железа для матери и плода крайне важно проводить своевременную коррекцию железодефицитных состояний у беременных. Следует отметить, что в период повышенного потребления микроэлементов восстановление запасов железа только пищевыми продуктами является малоэффективным.
Нюансы выбора препаратов железа
«Золотым» стандартом лечения и профилактики железодефицитных состояний у беременных является назначение пероральных форм железосодержащих препаратов, поскольку их фармакокинетические особенности максимально соответствуют физиологическим процессам абсорбции железа. На фоне парентерального введения лекарственных средств данной группы могут возникать явления индивидуальной непереносимости, флебиты, абсцессы, гемосидероз.
Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить рутинную профилактику железодефицитных состояний всем беременным с самого начала беременности и до родов, назначая 50–60 мг элементарного железа в сутки, а при выявлении ЖДА увеличивать суточную дозу в 2 раза [18].
В настоящее время отдают предпочтение препаратам двухвалентного железа, суточная доза которого составляет 100–300 мг. Использование более высоких доз нецелесообразно, так как всасывание железа при этом не увеличивается, но повышается риск развития побочных эффектов [19].
Фармацевтический рынок нашей страны изобилует большим разнообразием препаратов железа. При выборе железосодержащего лекарственного средства для беременных крайне важно учитывать наличие у препарата дополнительных веществ, улучшающих абсорбцию железа, хорошую переносимость и высокий профиль безопасности.
Учитывая физиологические потребности беременных женщин, необходимо отдавать предпочтение комбинированным препаратам, в состав которых входят не только комплексы железа, но и витамины, например, аскорбиновая, фолиевая кислоты, цианокобаламин.
Применение указанных витаминов в период гестации считается патогенетически обоснованным. Аскорбиновая кислота создает благоприятные условия для всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, обладает иммуномодулирующем действием, а также препятствует окислению ионизированного железа до закисного. Фолиевая кислота значительно снижает риск развития анемий, невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности, врожденных пороков, играет огромную роль в закладке нервной трубки у плода. Цианокобаламин принимает участие в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, обеспечивает синтез ДНК, способствует созреванию эритроцитов [20]. Все это увеличивает скорость синтеза гемоглобина, значительно повышая эффективность терапии ЖДА.
К современным препаратам двухвалентного железа относится ферро-фольгамма (фармацевтическая компания Вёрваг Фарма, Германия). Одна капсула препарата содержит 112,6 мг железа сульфата (эквивалентно 37 мг иона железа), 0,010 мг цианокобаламина, 5 мг фолиевой кислоты, 100 мг аскорбиновой кислоты. Данный комплекс обладает синергидным действием, стимулируя синтез гемоглобина и повышая выработку эритроцитов в костном мозге.
Преимуществом препарата ферро-фольгамма является особая форма выпуска – активные компоненты лекарственного средства находятся в специальной нейтральной микрокапсулированной оболочке, которая обеспечивает всасывание активных веществ преимущественно в тонком кишечнике. Таким образом, препарат не оказывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка, не вызывает диспепсических расстройств, хорошо переносится пациентами и обеспечивает высокую комплаентность проводимой терапии.
Препарат ферро-фольгамма разрешен к применению у беременных женщин. Показаниями к применению данного препарата являются: терапия ЖДА беременных, а также профилактика дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности.
Режим дозирования и курс терапии зависит от степени тяжести ЖДА: при легкой форме – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3–4 недель; при среднетяжелой форме – по 2 капсуле 3 раза в день в течение 8–12 недель; при тяжелой степени – по 2 капсуле 3 раза в день в течение 16 недель и более. После нормализации уровня гемоглобина необходимо продолжить насыщение железом депо. С этой целью препарат назначается по 1 капсуле в сутки 1,5–2 месяца. Для профилактики недостаточности железа и фолиевой кислоты рекомендуется применять по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместрах.
Клинические проявления дефицита магния у беременных
Дефицит магния, так же как и дефицит железа, занимает одну из лидирующих позиций среди патологии элементного статуса у беременных женщин.
Магний является одним из важнейших макроэлементов внутренней среды организма, который обеспечивает многие энергетические процессы. Катион магния принимает участие в обмене белков, углеводов и нуклеиновых кислот, стабилизирует ДНК в процессах мейоза и митоза, предотвращая формирование внутриутробных пороков развития плода [21].
Магний играет важную роль в процессах нервно-мышечного возбуждения. Он, как естественный антагонист кальция, снижает внутриклеточное содержание последнего, расслабляет мышечные волокна и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Достаточное количество магния необходимо для нормального функционирования нервной ткани [22].
Высокая концентрация данного макроэлемента определяется в головном мозге, миокарде, матке, костной, мышечной и нервной тканях, но наибольшее его содержание – в плаценте [23]. Установлено, что плацентой синтезируется более 150 белков и гормонов, при этом 70% из них являются магний-зависимыми [24].
В организме человека обнаружено более 700 магний-зависимых белков, около 100 обнаружено в плаценте. Роль плацентарных белков велика. Они регулируют состояние иммунной системы, деление и апоптоз клеток, а также обмен веществ в плаценте [25].
Суточная потребность в магнии для взрослого человека составляет 400 мг. У беременных потребность в данном макроэлементе увеличивается в 2–3 раза и составляет 10–15 мг/кг в сутки, как для беременных с профилактической целью, так и для женщин с магниевым дефицитом. Повышение потребности в магнии у беременных связано с увеличением массы матки от 100 до 1000 г, усилением роста количества эритроцитов на 20–30%, увеличением молочных желез, повышением уровня альдостерона и эстрогенов [26].
Необходимо учитывать, что нормальное содержание магния в плазме крови не всегда говорит о его достаточном количестве в организме. Магний имеет способность компенсаторного высвобождения из костей и концентрации его в крови могут оказаться в пределах нормы [27].
Дефицит магния во время беременности приводит к развитию серьезных осложнений как у матери, так и у плода. Анализ литературных данных показывает, что недостаток магния в период беременности приводит к нарушению имплантации эмбриона; повышению тонуса матки, в результате чего повышается риск самопроизвольного аборта; нарушается баланс внутриклеточного соотношения ионов кальция и магния, происходит накопление свободных радикалов, развивается гестоз. При недостатке магния снижается активность плацентарных белков и, как следствие, нарушается функция плаценты со снижением фетоплацентарного кровотока и кислородного транспорта.
Низкий уровень магния у беременных женщин приводит к повышению общего и периферического сосудистого сопротивления. Это вызывает подъемы артериального давления и усугубление течения гестоза.
Магниевый дефицит приводит к преждевременным родам, слабости родовой деятельности, нарушению раскрытия шейки матки и периода изгнания в родах.
Недостаточная передача магния через плаценту от матери к плоду приводит к снижению интенсивности кровообращения плода и, следовательно, к задержке его роста и развития [28].
Таким образом, коррекция дефицита магния является крайне важной для обеспечения нормального течения беременности и развития плода. Нормализация содержания магния способствует снижению тонуса матки, улучшению кровоснабжения плаценты, повышению устойчивости тканей плода к гипоксии. Установлено, что терапия препаратами магния существенно снижает риск кровоизлияний в ткани головного мозга ребенка [24].
Современные подходы к коррекции магниевого дефицита
При недостатке магния в организме беременной женщины приходится прибегать к медикаментозному лечению. Полностью компенсировать потребности в данном макроэлементе при помощи диеты крайне сложно.
Препаратами выбора для терапии гипомагниемии и профилактики осложнений беременности и родов являются пероральные лекарственные формы и растворы для парентерального введения. При их выборе необходимо учитывать химические формулы лекарственных средств. Выделяют неорганические соединения магния (первое поколение): магния сульфат, хлорид, оксид; и органические соли (второе поколение): магния оротат, лактат, цитрат и др. Биодоступность неорганических композиций на порядок ниже, чем органических, и усвоение магния из препаратов первого поколения составляет только 5% [26]. Неорганические соли магния переносятся хуже, вызывают диспепсические осложнения – боли в животе, рвоту, диарею.
Парентеральное введение препаратов магния имеет ряд особенностей: проводится только в условиях стационара и показано для лечения тяжелых осложнений беременности (гестоз, преэклампсия, угроза прерывания и др.). При быстром внутривенном введении возможно развитие гипермагниемии и резкое падение артериального давления.
Препаратами выбора для лечения и профилактики дефицита магния являются лекарственные средства для перорального приема, задача которых заключается в создании депо магния, устранении спазма гладкомышечной мускулатуры, включая миометрий, а также профилактика фетоплацентарной недостаточности, гестоза и гипотрофии плода.
На сегодняшний день существуют несколько лекарственных препаратов, имеющих высокую абсорбционную способность в кишечнике. К ним относятся: магния оротат, цитрат, лактат, глюконат, тиосульфат. При этом одной из наиболее эффективных органических солей является оротат магния (ОМ). В зарубежных литературных источниках оротовая кислота классифицируется как «Mg-fixing agent» – транспортер ионов магния внутрь клетки [29]. В России ОМ зарегистрирован под торговым названием магнерот (Вёрваг Фарма, Германия).
Использование ОМ повышает биодоступность истинного магния, ограждая мать и плод от воздействия других веществ. Магнерот является не только источником магния, он имеет дополнительные положительные свойства: уменьшает утомляемость и слабость, нормализует сон, снижает уровень раздражительности и тревоги. Это позволяет избежать нежелательной для беременности полипрагмазии [22]. Магнерот обладает спазмолитическим эффектом, что позволяет использовать его при угрозе прерывания беременности, артериальной гипертензии, гестозах.
В научных исследованиях установлен положительный инотропный эффект данного препарата, способствующий усилению маточно-плацентарного кровотока [21].
Магнерот выпускается в виде таблеток по 500 мг. Его биодоступность при приеме внутрь составляет примерно 40–50%. Однако в работах ведущих акушеров – гинекологов было доказано, что 150–200 мг магния компенсирует потребность в нем. Следовательно, нет необходимости принимать более высокие дозы [21].
Таким образом, дефицит железа и магния, приводящий к серьезным осложнениям беременности и родов, требует обязательной профилактики и лечения с применением лекарственных средств, доказавших высокую эффективность и хорошую переносимость. Терапия современными пероральными препаратами железа (ферро-фольгамма) и магния (магнерот) снижает и предотвращает развитие осложнений беременности, оказывая положительное влияние на здоровье матери и плода.
