Диагностика состояния микроциркуляции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии

Основными факторами риска, провоцирующими развитие дисфункции мышц тазового дна, являются беременность, роды через естественные родовые пути, родовой травматизм, системная дисплазия соединительной ткани [1–4]. Прогрессированию способствуют метаболические нарушения в тканях тазового дна вследствие соматической патологии. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста колеблется от 26 до 63,1% [5]. На сегодняшний день предложено большое число клинических и инструментальных методов оценки состояния тазового дна. В современной клинической практике особенную актуальность приобретает неинвазивная диагностика состояния микроциркуляторного русла. Трудности изучения микроциркуляции связаны с малыми размерами микрососудов и сильной разветвленностью внутриорганных сосудистых сетей. Одной из методик является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [6–10]. ЛДФ успешно применяют в оценке состояния микроциркуляции у больных в эндокринологии, онкологии, урологии, офтальмологии, гастроэнтерологии, дерматологии, стоматологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, а также у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [11–24].

Цель исследования – оценка состояния микроциркуляторного русла тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием методики ЛДФ.

Материалы и методы

Одной из основных задач исследования стала оценка нормальных показателей кровотока с передней и задней стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, не имевших беременностей в анамнезе, и показателей кровотока тазового дна у женщин после вагинальных родов, кесарева сечения (КС), с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе, с привычной потерей беременности в анамнезе.

Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста, 1–2 степень чистоты влагалища. Критерии исключения: женщины, имеющие более 2 потерь беременности в анамнезе, 3–4 степень чистоты влагалища, острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, пролапс гениталий по POP-Q 3–4 степени, операция КС, проведенная по экстренным показаниям, маркеры дисплазии соединительной ткани – положительный тест «большого пальца», положительный тест «запястья», наличие гипермобильности суставов.

Все женщины дали письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании. Пациентки были распределены на 4 группы, статистически равнозначные по возрасту. В 1-ю группу вошли 33 женщины после вагинальных родов. Средний возраст пациенток составил 28,85±4,8 года. Во 2-ю группу вошли 23 женщины, родоразрешенные путем операции КС. Средний возраст пациенток составил 27,38±4,75 года. 3-ю группу составили 24 женщины, имеющие 1 самопроизвольный выкидыш до 12 недель в анамнезе. Средний возраст пациенток составил 26,52±4,89 года. В 4-ю группу вошли 22 женщины, имеющие 2 потери беременности до 12 недель в анамнезе. Средний возраст пациенток составил 29,78±3,37 года. Регистрацию ЛДФ выполняли однократно в течение 30 с с 2 точек с передней и задней стенок влагалища. С целью определения «нормальных» показателей ЛДФ была создана 5-я, контрольная, группа, которую составили условно здоровые женщины, не имевшие беременностей в анамнезе (n=21). В этой группе также была произведена однократная ЛДФ с 2 точек влагалища в течение 30 с.

Всем женщинам были проведены: осмотр в гинекологическом кресле для определения наличия пролапса тазовых органов по POP-Q, взятие гинекологических мазков на флору, тесты на выявление маркеров дисплазии соединительной ткани.

Измерения после родов проводились на фоне лактационной аменореи через 2 месяца после родов (КС). У женщин 3-й, 4-й и 5-й групп измерения производили в лютеиновую фазу цикла.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Метод основывается на определении перфузии ткани кровью путем измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при зондировании ткани лазерным лучом, с последующей регистрацией излучения, отраженного от компонентов ткани. Получаемый сигнал характеризует кровоток в объеме до 1,5 мм3 ткани. Регистрацию данных выполняли с помощью зонда с 2 точек. Первая точка расположена посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал, вторая – посередине условной линии, соединяющей анальное отверстие и цервикальный канал. Фиксация зонда осуществлялась с помощью лабораторного штатива Бунзена. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения LAKK2_20, при этом оценивались следующие показатели:

М – среднее арифметическое значение перфузии микроциркуляторного русла, измеряемое в перфузионных единицах (пф. ед). Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует соответственно повышение или снижение перфузии;

Σ – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М. Характеризует временную изменчивость перфузии, отражая изменчивость кровотока во всех частотных диапазонах. Параметр измеряется в пф. ед.;

Kv – коэффициент вариации, представляющий соотношение между величиной перфузии ткани и ее изменчивостью. Кv=σ/М×100%. Чем выше показатель Кv, тем выше вазомоторная активность микрососудов [8, 10].

Всего проведено 246 исследований ЛДФ.

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows 7 с использованием статистических программ Statistica 6.0 и IBM SPSS Statistics 20. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонения. Характер распределения количественных значений в группах рассчитывали с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Для показателей с нормальным распределением использовали методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка – критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычисляли медиану. Достоверность различий количественных показателей оценивали по критерию Манна–Уитни, а относительных показателей по χ2-критерию Пирсона.

Результаты

Результаты основаны на анализе данных ЛДФ в контрольной группе (n=21), которую составили женщины с нормальной анатомией тазового дна, с оценкой по POP-Q 0–2 степени. Рассчитаны следующие средние показатели: М передней стенки (Мпст) – 19,52±0,53 пф.ед., М задней стенки (Мзст) – 20,7±1,1 пф.ед. Среднее квадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) – 3,28±0,36 пф.ед. Среднее квадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) – 3,71±0,34 пф.ед. Коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) – 16,84±0,02%, Kv задней стенки (Kvзст) – 17,93±0,02 %.

Так как в литературе отсутствуют данные о нормальных показателях ЛДФ со стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, средние показатели ЛДФ в 5-й группе мы приняли за условную норму. Результаты ЛДФ у пациенток 1–4-й исследуемых групп и контрольной группы представлены в таблице.

По нашим данным, показатели ЛДФ с задней стенки влагалища выше, чем с передней стенки.

В группе женщин после родов через естественные родовые пути показатель ЛДФ достоверно ниже, чем у женщин, не имевших беременностей в анамнезе.

В группе женщин, родоразрешенных путем операции КС, также имеется достоверное снижение кровотока, по сравнению с контрольной группой, однако эти показатели несколько выше, чем значения ЛДФ у женщин после вагинальных родов. Очевидно, что во 2-й группе имеют значения иные механизмы нарушения микроциркуляции, связанные не с процессом родов, а с физиологически протекающей беременностью. По всей видимости, это связано с хронической ишемией мышечных, фасциальных и нервных структур малого таза, а также с повышенным внутрибрюшным давлением во время беременности.

В группе женщин с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе достоверных различий в показателях с контрольной группой получено не было.

В группе женщин с диагнозом «привычный выкидыш» в анамнезе получено достоверное снижение показателей кровотока, по сравнению с группой контроля.

Заключение

Метод ЛДФ является неинвазивным. Наш опыт показал, что этот метод применим для диагностики нарушений микроциркуляции тазового дна. У женщин после вагинальных родов и КС, у женщин с привычной потерей беременности зарегистрировано значимое снижение кровотока по данным ЛДФ. По нашему мнению, возможно, этим женщинам необходимо проведение детального мониторинга, а также включение в программу послеродовой реабилитации упражнений Кегеля, фармакологических препаратов и физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение микроциркуляции тазового дна.