Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных

Определение, классификация

Артериальная гипертензия (АГ) – это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Критерий АГ у беременных: САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД>90 мм рт. ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч.

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными (данный критерий был предложен Американской ассоциацией акушеров и гинекологов в 1990 г.). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ.
2. Гестационная АГ.
3. Преэклампсия/эклампсия.
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й нед.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертензия. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, так как в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й нед беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й нед беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1. появления после 20 нед впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2. прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20-й нед беременности АД легко контролировалось;
3. появления после 20 нед признаков полиорганной недостаточности.

Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД≥160 мм рт. ст. и/или ДАД≥110 мм рт. ст. и ассоциируется с вы­соким риском развития инсульта.

Диагностика АГ в период беременности

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью:

• уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ;
• определения тяжести АГ;
• выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.

План обследования при хронической АГ:

• консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;
• инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек+УЗДГ сосудов почек;
• лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (+липидный спектр), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

План обследования при подозрении на ПЭ:

• консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога;
• инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга и периорбитальная допплерография (03.14.011);
• лабораторные исследования: ОАК+шизоциты, ОАМ, биохимический анализ крови (+альбумин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма+Д-димер, проба Реберга+суточная протеинурия (СПУ)+МАУ.

Тактика ведения беременных с различными формами АГ

Цель лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе родов. Терапия должна обеспечивать органопротекцию, способствовать максимальному снижению общего сердечно-сосудистого риска.

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели САД 130–150 мм рт. ст. и ДАД 80–95 мм рт. ст.

Показания к госпитализации беременных при АГ

• тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт. ст.);
• АГ, впервые выявленная в период беременности;
• клинические и/или лабораторные признаки ПЭ.

Выделение двух степеней тяжести ПЭ, умеренной и тяжелой, принципиально для определения тактики ведения беременных:

1. при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности;
2. при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.

Медикаментозная терапия

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), α-β-адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клофелина, празозина. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны.

Применение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.

При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.

Магния сульфат не является собственно антигипертензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.

Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Антигипертензивная терапия в период лактации

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Тактика антигипертензивной терапии:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95–179/109 мм рт. ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациенток из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

В настоящее время, согласно инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.