Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) – это порок развития, который возникает в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала или несостоятельности диафрагмы, что приводит к смещению органов брюшной полости в грудную клетку [1, 2]. Частота встречаемости данной патологии варьирует от 1 на 2000–5000 новорожденных и составляет 8% от всех врожденных аномалий плода [3–6].
Однако, несмотря на значительные успехи в области хирургической коррекции ВДГ, выживаемость новорожденных с этим пороком развития остается низкой и колеблется от 35 до 80% [1–6]. Основной причиной смерти новорожденных при данной патологии является гипоплазия легких и легочная гипертензия. Определение прогноза жизни для плода при диафрагмальной грыже, вплоть до настоящего времени, остается довольно сложной задачей.
С целью оценки возможности использования эхографии в диагностике и прогнозировании постнатального исхода при ВДГ у плода, а также эффективности применения фетальной хирургии при данной патологии, нами проведен анализ 44 публикаций ведущих отечественных и зарубежных исследователей.
Диафрагмальные грыжи подразделяют на истинные (10–25%) и ложные (75–90%) [7]. Истинные грыжи возникают вследствие недоразвития мышц в отдельных участках диафрагмы и имеют собственный грыжевой мешок, стенки которого состоят из серозных покровов – брюшинного и плевральных листков. При ложных грыжах существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в результате недоразвития плевроперитонеальной перепонки или из-за ее разрыва вследствие перерастяжения [1].
Ретроспективный сравнительный анализ исходов истинных и ложных грыж, проведенный E. Spaggiari и соавт. [7], показал, что летальность при первой из них составила 5,6% и при второй – 32,7%, легочная гипертензия после рождения развилась соответственно в 38 и 63,5% случаев. Эти авторы придерживаются мнения, что при истинных диафрагмальных грыжах прогноз выживаемости лучше, за счет того, что наличие грыжевого мешка способствует более позднему проникновению органов брюшной полости в грудную клетку и, в связи с этим, уменьшению выраженности гипоплазии легких. По их мнению, наличие грыжевого мешка является важным прогностическим признаком, повышающим выживаемость новорожденных. Однако его визуализация в пренатальном периоде при использовании как ультразвукового исследования (УЗИ), так и магнитно-резонансной томографии (МРТ) крайне затруднена. В проведенных ими исследованиях предположить наличие истинной диафрагмальной грыжи внутриутробно удалось только в 1 из 18 случаев, при смещении левой почки в грудную клетку.
В зависимости от локализации дефекта диафрагмы выделяют левосторонние (80–84%), правосторонние (13–20%) и двусторонние (1–2%) грыжи [1–3, 8]. Установлено, что диафрагмальная грыжа плода в 60% является изолированным пороком. В 40% она сочетается с аномалиями развития других органов и систем плода [3, 8, 9]. К наиболее значимым из них относятся врожденные пороки сердца – 20%, центральной нервной и мочевыделительной системы – 10%. В 10–12% случаев диафрагмальная грыжа является составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдром Фринса, де Ланге, Марфана и др.). Частота хромосомной патологии (трисомия 21, 18, 13) – варьирует в пределах 4–34% [1, 2, 10, 11].
Диафрагмальная грыжа является пороком, который сочетается с высоким уровнем летальности. Выживаемость новорожденных в общей структуре беременностей при этом пороке составляет лишь 14–27% [12]. При изолированном дефекте диафрагмы она варьирует в пределах 50–70% [5, 10, 12–16]. Наличие сочетанной структурной патологии при диафрагмальной грыже является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, выживаемость у плодов в этой группе не превышает 15% [3, 4], а летальность при хромосомных аномалиях достигает 100% [12].
Выживаемость новорожденных после хирургического лечения составляет около 86%. Низкий уровень послеоперационной смертности в настоящее время обуславливается тем, что оперативное лечение перестало быть ургентным методом, а проводится после стабилизации состояния новорожденного [12].
В настоящее время принято считать, что в основном причины неблагоприятных исходов связаны с нарушением роста и развития легких в антенатальном периоде. В первую очередь это обусловлено их механическим сдавлением органами брюшной полости, что приводит к развитию гипоплазии. Отмечается также наличие структурных аномалий легочной ткани, что проявляется уменьшением числа бронхов, альвеол и снижением их васкуляризации. Важно отметить, что патологические изменения затрагивают оба легких, однако в большей степени этим изменениям подвергается ипсилатеральное легкое (на стороне поражения) [3, 4].
Высокая смертность новорожденных с диафрагмальной грыжей обуславливается двумя основными причинами – выраженностью гипоплазии легких и развитием легочной гипертензии [3].
В настоящее время основным методом дородового выявления ВДГ является эхография. Ультразвуковая диагностика данного порока развития возможна уже с начала II триместра беременности. Однако чаще он выявляется только в конце II триместра в связи с отсутствием характерных ультразвуковых признаков этой патологии в ранние сроки гестации [2].
Это подтверждают D. Gallot и соавт. [5], которые провели анализ изменений различных показателей пренатальной диагностики ВДГ, начиная с 80-х годов прошлого столетия до настоящего времени. Авторы отмечают, что, несмотря на значительное повышение разрешающей способности ультразвуковых приборов, срок диагностики изолированных форм грыжи за эти годы значительно не изменился и составляет в среднем 25 недель.
Учитывая, что внутриутробно оценить целостность диафрагмы не представляется возможным, дородовая диагностика данного порока основывается на выявлении косвенных ультразвуковых признаков. Это аномальное изображение органов грудной клетки, сдавление и смещение сердца в сторону противоположную дефекту диафрагмы в сочетании с появлением в ней патологических анэхогенных образований – желудка, петель тонкого кишечника, в некоторых случаях – печени и селезенки [2, 4].
Эхографическая диагностика правосторонних диафрагмальных грыж более сложная, это обусловлено вхождением в грыжевое выпячивание печени, эхогенность которой совпадает с эхогенностью легких. Дополнительными ориентирами могут служить сосуды печени и пупочная вена, выявленные при использовании допплера, а также аномальное расположение желчного пузыря [3, 8].
Случаи двусторонней диафрагмальной грыжи являются наиболее сложными в пренатальной диагностике. В литературе представлены лишь единичные случаи данной аномалии, причем в большинстве случаев диагноз был поставлен уже посмертно [17–20]. Важность диагностики данного порока в пренатальном периоде обусловлена тем, что постнатальная летальность при нем достигает практически 100%, в связи с двусторонней гипоплазией легких. Сложность диагностики объясняется еще тем, что частота встречаемости его составляет около 1–2% от всех случаев диафрагмальных грыж и врач редко думает о возможности данной патологии.
К ультразвуковым признакам этой патологии относят незначительное смещение сердца кпереди и небольшой сдвиг вправо. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только при визуализации печени в правой половине плевральной полости, а желудка и петель кишечника – в левой.
Данные литературы свидетельствуют, что данный порок в 10% случаев является наследственным заболеванием, а также чаще, чем односторонняя диафрагмальная грыжа сочетается с множественными аномалиями развития и хромосомными заболеваниями [18, 19].
В связи с широким внедрением ультразвукового скрининга во время беременности и повышением разрешающей способности ультразвукового оборудования уровень пренатальной диагностики диафрагмальных грыж значительно повысился с 15% в 80-е годы прошлого столетия до 60–70% в настоящее время [3, 5].
При наличии сочетанных пороков развития при диафрагмальной грыже отмечается более ранняя и точная их диагностика, соответственно 23,3 недели и 90%; при изолированной патологии, соответственно 25,5 недель и 75% [5].
Наиболее высокая точность диагностики в пренатальном периоде отмечается при левосторонних диафрагмальных грыжах, она составляет 75%, при правосторонних – 31%. Срок диагностики право- и левосторонних дефектов достоверно не различается [5].
D. Gallot и соавт. [5] провели ретроспективный анализ всех случаев ВДГ плода, зарегистрированных в одном из районов Франции за 18-летний период. При этом они отметили значительное повышение уровня выживаемости новорожденных с изолированным пороком в течение данного времени с 45% до 65–70%. По их мнению, это связано не только с повышением эффективности постнатальной терапии и хирургического лечения, но и с тем, что своевременная дородовая диагностика диафрагмальных грыж способствует рождению детей в специализированных медицинских центрах. Рождаемость детей в таких центрах повысилась с 23% в 80-е годы до 62–80% в настоящее время. Выживаемость детей с грыжами диафрагмы при наличии сочетанной патологии не увеличилась, однако было отмечено повышение числа прерываний беременности.
При выявлении диафрагмальной грыжи у плода возможны 3 варианта ведения беременности: стандартная постнатальная терапия (с применением или без применения экстракорпоральной мембранной оксигенации, фетальная хирургия (в некоторых случаях) или прерывание беременности (если разрешено законодательством).
В настоящее время большое значение в клинической практике уделяют изучению внутриутробных прогностических признаков, определяющих конечный исход для новорожденных.
К прогностическим факторам статистически коррелирующими с постнатальным исходом относят наличие сочетанной структурной или хромосомной патологии, вхождение в грудную клетку печени, оценку размеров легких и индекс компрессии сердца.
К признакам, влияющим на прогноз жизни, по мнению некоторых авторов, также относятся сторона поражения и срок диагностики. По данным E. Doné и соавт. [3] и J. Jani и соавт. [21] выживаемость при правосторонних дефектах ниже и составляет около 44%. Однако в исследованиях R. Ruano и соавт. [15] статистически достоверной разницы выживаемости между право- и левосторонними дефектами выявлено не было.
По мнению M.P. Geary и соавт. [12], к предикторам выживаемости при диафрагмальной грыже, дающим положительный результат относят: левосторонний дефект, изолированную патологию, диагностику порока после 24 недель беременности. Неблагоприятный исход отмечается при правосторонней грыже, внутригрудном расположении печени, наличии структурной или хромосомной патологии.
Такие показатели, как вхождение желудка в грудную полость, выраженность смещения средостения, многоводие, оказались мало информативными и статистически недостоверными [15, 16, 22].
По мнению многих исследователей, внутригрудное вхождение печени при диафрагмальной грыже относится к прогностически неблагоприятному признаку выживаемости [12, 14, 23, 24].
Отмечается более высокая смертность новорожденных c левосторонним дефектом диафрагмы при внутригрудном расположении печени (47–55%) по сравнению с ее внутрибрюшным расположением (24–25%) [14, 16, 25].
D. Mullassery и соавт. [16] проанализировали исходы у 709 плодов с диафрагмальной грыжей. У 407 из них отмечалось внутригрудное расположение печени и у 303 печень располагалась в брюшной полости. Чувствительность данного критерия составила 73% и специфичность – 54%. На основании этого авторы пришли к заключению о недостаточно высоком прогностическом значении данного параметра.
D. Walsh и соавт. [26] и Y. Kitano и соавт. [27] с целью прогнозирования выживаемости при диафрагмальной грыже использовали МРТ для расчета соотношения «левая доля печени/ диафрагма» (расстояние от верхнего края печени до верхней части левой половины грудной клетки /расстояние от диафрагмы до верхней части грудной клетки). В результате проведенного исследования они выявили снижение этого показателя у умерших новорожденных. В то же время они не смогли четко установить границу этого параметра для прогнозирования постнатального исхода при данной патологии.
Ряд авторов [23, 28] предложили при помощи МРТ вычислять отношение объема внутригрудной части печени к объему грудной полости. По их данным, смертность новорожденных более вероятна в тех случаях, когда ≥ 20% содержимого грудной клетки занято печенью.
Опыты, проведенные на животных с диафрагмальной грыжей, свидетельствуют, о том, что увеличение веса печени коррелирует с размером дефекта диафрагмы. При этом было установлено, что при грыже происходит не только дислокация печени, но и ее активное врастание в грудную полость. На основании выполненного исследования они приходят к выводу, что наличие дефекта диафрагмы приводит к нарушению нормального роста печени [29]. Нахождение печени в грудной полости является прямой причиной уменьшения размера правого легкого, а большое выпячивание -также и левого.
D. Mullassery и соавт. [16] полагают, что оценка размера внутригрудной части печени, а не только установление факта наличия или отсутствия ее в полости грудной клетки, позволит в дальнейшем увеличить прогностическое значение данного критерия при диафрагмальной грыже. Однако это требует дальнейших углубленных исследований.
При прогнозировании постнатального исхода многие исследователи наибольшее значение придают оценке объема легких. Поэтому для определения выраженности их гипоплазии при диафрагмальной грыже рекомендуют вычислять отношение площади контрлатерального легкого к окружности головы плода – легочно-головное отношение (LHR). Площадь легкого определяют путем перемножения двух наибольших взаимно перпендикулярных фрагментов легкого, измеренных на уровне четырехкамерного среза сердца плода.
A.P. Metkus и соавт. [30] в 1996 г. впервые предложили методику расчета данного отношения, а также сообщили о его корреляции с исходами при диафрагмальной грыже.
J. Jani и соавт. [14] на основании проведенного многоцентрового исследования плодов с изолированной левосторонней диафрагмальной грыжей установили, что при LHR 0,4–0,7 выживаемость новорожденных составила 0%, при 0,8–0,9 – 15%, при 1,0–1,5 – 65% и при отношении >1,6 – 80%.
Исследование, выполненное C.F.A. Peralta и соавт. [31] по оценке информативности LHR у здоровых плодов в сроках 12–32 недели беременности, показало, что данный показатель возрастает со сроком гестации. Это обусловлено тем, что площадь легкого увеличивается в 18 раз к концу беременности, в то время как окружность головы – только в 4 раза.
На основании этого J. Jani и соавт. [21] сделали вывод, что LHR может служить предиктором выживаемости при диафрагмальной грыже только в сроке беременности 22–28 недель беременности. К недостаткам данного метода относят также и то, что величина LHR позволяет прогнозировать выживаемость только у плодов с внутригрудным расположением печени. При этом необходимо учитывать также и то, что точное измерение легкого не всегда представляется возможным, в связи со схожестью его эхогенности с печенью.
Многоцентровое исследование, выполненное у 354 плодов с односторонней (право- или левосторонней) диафрагмальной грыжей в сроках 18-38 недель беременности, позволило для прогноза выживаемости использовать отношение фактического LHR к нормативному в данном сроке беременности – observed/expected LHR (O/E LHR) [25]. В норме у здоровых плодов этот показатель составляет более 60%. У 90% плодов с диафрагмальной грыжей он составляет менее 60%. К преимуществам данного метода относится независимость показателя от срока беременности и месторасположения печени.
Нормативное LHR для контрлатерального легкого вычисляется по формуле: при левосторонней ВДГ: -3,4802+(0,3995хС)-(0,0048хС²); при правосторонней ВДГ: -2,5957+(0,3043хС)-(0,0042хС²), где С-это срок беременности [13,25].
На основании определения данного соотношения выделено 4 степени гипоплазии легких у плодов с диафрагмальной грыжей [3,4,21,25,32]. Крайняя (O/E LHR – менее 15%) – выживаемость 0%, критическая (O/E LHR – 15–25%) – выживаемость около 15%, умеренная (O/E LHR – 26–45%) выживаемость в пределах 30–60%, незначительная (O/E LHR – более 45%) выживаемость составляет 75% и более. Учитывая, что внутригрудное расположение печени ухудшает прогноз, ожидаемая выживаемость в каждой подгруппе определяется с учетом расположения печени.
Сторона дефекта также имеет важное значение для определения прогноза выживаемости. Полагают, что неблагоприятные исходы при правосторонних диафрагмальных грыжах могут быть связаны еще и с тем, что размеры левого легкого в норме меньше правого [3, 21]. Из данных опубликованных E. Doné и соавт. [3] следует, что в случаях правосторонних грыж при показателях O/E LHR <45% выживаемости новорожденных не наблюдалось.
Это подтверждают и исследования J. Jani и соавт. [13], которые провели сравнительный анализ между O/E LHR, рассчитанным внутриутробно и степенью гипоплазии легких, выявленной посмертно (отношение веса легких к массе). Авторы пришли к заключению, что при левосторонней грыже O/E LHR коррелирует со степенью легочной гипоплазии выявленной при посмертном исследовании. Однако, при правосторонней грыже антенатальное измерение O/E LHR не коррелирует с установленной посмертно степенью гипоплазии легких.
R. Ruano и соавт. [33] провели анализ изменений LHR в течение беременности у плодов с левосторонней грыжей при гипоплазии легких различной степени выраженности. Эти авторы пришли к заключению, что при незначительной степени гипоплазии увеличение LHR в процессе прогрессирования беременности происходило так же, как у здоровых плодов. У плодов с выраженной гипоплазией легких, которые умерли после рождения, увеличение LHR во время беременности было минимальным или не наблюдалось вовсе. На основании этого, они сделали два основных вывода. Во-первых, отсутствие роста LHR во время беременности у плодов с диафрагмальной грыжей является крайне неблагоприятным признаком. Во- вторых, в случае выраженной гипоплазии легких отношение фактического к нормативному LHR не является постоянной величиной во время беременности, т.к. фактическое LHR не меняется, а нормативное – увеличивается со сроком гестации.
Исследования, проведенные R. Ruano и соавт. [15], позволили установить, что показатели, характеризующие степень гипоплазии легких, такие как LHR, O/E LHR, объем контрлатерального легкого, общий объем легких, отношение объема легких к массе плода, рассчитанные при помощи УЗИ и МРТ, статистически коррелируют друг с другом и могут являться предикторами выживаемости.
В настоящее время принято считать, что причиной смерти новорожденных с диафрагмальной грыжей является не только гипоплазия легких, но и развитие легочной гипертензии. Частота ее возникновения в постнатальном периоде достигает 63% и статистически коррелирует с летальным исходом: при развитии легочной гипертензии смертность составляет 62–93%, при ее отсутствии – 5–15% [15, 34]. R. Ruano и соавт. [15] установили, что при тяжелой степени диафрагмальной грыжи вероятность развития легочной гипертензии составляет 60%, при умеренной – 45–50%, при легкой – менее 20%.
При дефекте диафрагмы, как известно, органы брюшной полости, проникая в грудную клетку, оттесняют и сдавливают сердце, в результате чего происходит увеличение его длины и уменьшение толщины. В.Н. Демидов и соавт. [35] на основании данного наблюдения предложили у плодов с диафрагмальной грыжей определять индекс компрессии сердца (ИКС) путем вычисления отношения длины сердца к его толщине. На уровне четырехкамерного среза сердца производится измерение его двух наибольших взаимно перпендикулярных диаметров – длины и толщины. ИКС вычисляется путем деления длины сердца на его толщину.
Сравнительный анализ данного показателя у здоровых плодов и у плодов с левосторонней диафрагмальной грыжей показал, что ИКС не зависит от срока гестации. У здоровых плодов он варьирует в пределах от 1,0 до 1,2, составляя в среднем 1,02; и при диафрагмальной грыже – от 1,1 до 1,9, в среднем – 1,5. Проведенные исследования показали, что при ИКС менее 1,2, точность правильного прогнозирования (специфичность) состояния новорожденных составила 88%, ложноположительный результат отмечен в 12%. В группе плодов с диафрагмальной грыжей при величине ИКС более 1,2 точность прогнозирования состояния новорожденных (чувствительность) составила 79%, ложноотрицательный результат отмечен в 21%.
Наряду с этим было установлено, что при ИКС менее 1,5, в 75% случаев состояние детей с диафрагмальной грыжей при рождении соответствовало легкой и средней степени тяжести; если он составлял 1,5 и более, то в 91% состояние здоровья детей было оценено как тяжелое и крайне тяжелое [36, 37].
В настоящее время с целью создания условий для нормального развития легочной ткани у детей с неблагоприятным постнатальным прогнозом выполняют фетальное оперативное вмешательство (Fetal Endoscopic Tracheal Occlusion – FETO). Данную операцию проводят у плодов при соотношении O/E LHR менее 27% и расположении печени в грудной полости при сроке беременности 26–28 недель. Фетоскоп диаметром 3,3мм применяют для размещения баллона в трахее плода под контролем УЗИ. Баллон удаляют на 34-й неделе гестации. При этом полагают, что создание непроходимости трахеи приводит к накоплению легочного секрета, что способствует растяжению легких, их росту, а также вытеснению органов брюшной полости из грудной клетки [27].
Однако, несмотря на то, что данный метод используется довольно давно, до настоящего времени вопрос применения FETO у плодов с диафрагмальной грыжей остается дискутабельным. По данным ряда авторов [4, 38–41], применение FETO повышает выживаемость плодов с критической степенью гипоплазии легких с 15–24% до 50–57% при левосторонних грыжах и с 0 до 30% при правосторонних. В то же время M. Harrison и соавт. [42] на основании проведенного рандомизированного исследования не выявили достоверных различий в частоте выживаемости у новорожденных при пренатальной окклюзии трахеи по сравнению со стандартной консервативной тактикой ведения беременности (соответственно 73 и 77%). Возможно, это объясняется различиями критериев отбора пациентов. Так, если первая группа исследователей [4, 38–41] проводила FETO у плодов с LHR <1,0, то вторая [42] – при LHR <1,4.
К наиболее частым осложнениям FETO относят многоводие, разрыв плодных оболочек, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды [1]. J. Deprest и соавт. [39] полагают, что в случае умеренной легочной гипоплазии целесообразен более поздний срок проведения процедуры – 30–32 недели, в случае критической степени – более ранний – 28–30 недель. R. Ruano и соавт. [43] опубликовали сообщение об успешном проведении FETO в сроке 22–24 недели, в случаях крайней степени гипоплазии при LHR <0,71 у 8 плодов (выживаемость составила 62,5%).
Учитывая несомненные успехи фетальной хирургии, нельзя не отметить, что внутриутробное вмешательство повышает риск преждевременных родов, что само по себе является причиной высокой неонатальной смертности [38, 44]. У детей отмечается развитие неврологической патологии, механические повреждения легких вследствие длительного проведения искусственной вентиляции легких, гастро-эзофагеальный рефлюкс, проблемы со вскармливанием, ортопедические заболевания. К тому же отдаленные результаты после проведения FETO требуют дальнейшего изучения.
Заключение
Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что ВДГ, несмотря на возможность хирургической коррекции, является тяжелой патологией плода с высокой постнатальной летальностью. Целью УЗИ при этой патологии является не только своевременная диагностика, но и прогнозирование постнатального исхода для новорожденного. К основным прогностическим признакам, которые коррелируют с выживаемостью, относят наличие сочетанной патологии, внутригрудное расположение печени, степень гипоплазии легких и ИКС. Правильная интерпретация предикторов выживаемости при диафрагмальной грыже плода в ряде случаев позволяет решить вопрос о целесообразности сохранения или прерывания беременности. Однако в этом направлении необходимо проведение дальнейших исследований.
