ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ: ВЗГЛЯД АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА И ГЕМАТОЛОГА

Тютюнник В.Л., Виноградова М.А., Кан Н.Е.

Железодефицитные состояния (ЖДС) – это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа, выраженность которых зависит от стадии [1–4]. Различают три стадии дефицита железа (ДЖ): предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ), или железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА является наиболее распространенным патогенетическим вариантом анемии в период гестации и может оказывать негативное влияние на течение беременности и ее исходы [5–8]. Кроме того, истощение запасов железа в материнском организме – одна из причин ЖДА у детей первого года жизни [9–12]. Клинические шифры ЖДС, согласно МКБ-10: О99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период (состояния, классифицированные в рубриках: D50 – Железодефицитная анемия, D62 – Острая постгеморрагическая анемия); О99.2 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (состояние, классифицированное в рубрике Е61.1 – Недостаточность железа).

Диагностика железодефицитной анемии во время беременности

Многими исследователями были разработаны четкие диагностические критерии ЖДС у беременных [1, 4, 7, 13, 14]. Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. При первом обследовании беременной необходимо выполнить общий анализ крови и определить концентрацию сывороточного ферритина (СФ), который является специфичным показателем и относится к стандартам диагностики ДЖ [2, 5, 15, 16]. Концентрация СФ менее 30 мкг/л свидетельствует о ДЖ, поэтому видится целесообразным включение скрининга на СФ в первый пренатальный визит и далее не реже 1 раза в триместр. Скрининг на СФ на этапе прегравидарной подготовки – оптимальный вариант профилактики ЖДА беременных.

Определение гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht) и количества эритроцитов (RBC) при отсутствии условий для определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [2, 8, 10, 11].

По данным ВОЗ, анемия во время беременности определяется по концентрации Hb менее 110 г/л. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) указывает на особенность диагностики анемии во II триместре: с 13-й по 28-ю неделю беременности анемией считается снижение концентрации Hb менее 105 г/л [4, 14]. Анемия в послеродовом периоде диагностируется при концентрации Hb менее 100 г/л, в период грудного вскармливания − снижении концентрации Hb менее 120 г/л.

На основании среднего объема эритроцитов (mean corpuscular volume − MCV) в общем анализе крови можно выделить 3 группы анемий (табл. 1).

10-1.jpg (87 KB)

В компетенции акушера-гинеколога – первичная оценка всех микро- и нормоцитарных анемий, оценка показателей обмена железа, назначение терапии пероральными препаратами железа при выявленном ДЖ. Макроцитарные анемии, анемии, резистентные к проводимой терапии пероральными препаратами железа, сочетание анемии со снижением количества лейкоцитов и/или тромбоцитов требуют консультации гематолога и/или терапевта [4, 11, 14].

11-1.jpg (264 KB)

Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5–6 недель беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение Hb, RBC, Ht, сывороточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферрина (КНТ), СФ, а у родильниц на 2-е сутки после родов – Hb, RBC, Ht. С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 3). При выявлении МДЖ следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 4). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (МДЖ с хроническим воспалением или без него) (табл. 3).

12-1.jpg (246 KB)

В основном для терапии ЖДА препараты железа назначаются внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В последнее время преимущество получили препараты, содержащие двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа). Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением железа в связи с его хорошей абсорбцией и высокой переносимостью. Беременным лучше назначать препараты с пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными [2, 3, 7, 13, 17].

Общие принципы и рекомендации по профилактике и лечению ЖДС у беременных [4, 9, 12] (рис. 2):

  • при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht рекомендуется проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путем назначения поливитаминных препаратов для беременных и кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе;
  • для профилактики МДЖ у беременных рекомендуется своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа (проводить селективную профилактику). Профилактическое назначение препаратов железа в группе риска позволяет предупредить развитие ЖДА у 87% беременных;
  • при ЛДЖ, помимо поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами (1 таблетка или капсула в сутки), показан прием 50–100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекомендуются препараты Fe2+ или Fe3+;
  • при отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ;
  • оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 недель после начала приема ПЖ путем определения гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Золотым стандартом коррекции железодефицита (латентного или сформировавшего анемию), как правило, становятся пероральные формы лекарственных средств. При этом предпочтение отдают препаратам с замедленным выделением Fe2+ в связи с его более лучшей абсорбцией и высокой переносимостью.

13-1.jpg (199 KB)

В настоящее время для профилактики ДЖ и лечения ЖДА беременных одним из предпочтительных вариантов является Ферретаб, выпускаемый в форме капсул пролонгированного действия, содержащих 152,1 мг железа (II) фумарата (в пересчете на элементарное железо 50 мг) и фолиевую кислоту (500 мкг) [2, 17]. Фумарат железа имеет ряд преимуществ перед другими препаратами на основе различных солей железа (II), так как содержится в капсуле в виде микрогранул медленного высвобождения, поэтому абсорбция железа происходит в месте физиологического всасывания, что снижает раздражающее действие препарата на слизистую ЖКТ, уменьшает диспепсические и другие нежелательные явления. Различные дозировки препарата Ферретаб позволяют подбирать индивидуальную схему лечения в зависимости от уровня ферритина, железа и Hb в сыворотке крови беременных. Для профилактики дефицита железа необходимо назначение 1–2 капс./сут перорально, для лечения ЖДА легкой и средней степени – 2–3 капс./ сут до нормализации уровня Hb, после чего следует продолжить прием препарата по 1 капс./сут (поддерживающая доза) для восполнения запасов железа не менее 8–12 недель. Профилактическое назначение препарата Ферретаб – железа (II) фумарата в дозе 152,1 мг и фолиевой кислоты в дозе 500 мкг (1 капсула – 50 мг элементарного железа) – здоровым беременным во II–III триместрах предупреждает развитие ЛДЖ и МДЖ, не сопровождается побочными эффектами, обладает хорошей переносимостью. Включение фолиевой кислоты в дозировке 500 мкг в состав препарата способствует усилению гемопоэза, утилизации и всасыванию железа, что необходимо в комплексной профилактике лечении анемии. Для профилактики дефекта нервной трубки, других пороков развития и осложненного течения беременности всем без исключения женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 месяцев преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты (оптимально в составе фолатсодержащих комплексов) в дозировке 400–800 мкг/сут. В группах высокого риска дефекта нервной трубки доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови) [2, 11, 16]. Необходимо отметить ряд преимуществ препарата Ферретаб. Препарат выпускается в виде капсул, благодарю чему не обладает специфическим вкусом, который обычно сопровождает препараты железа в таблетированной форме; не окрашивает зубную эмаль, не раздражает желудок, что способствует безопасности и отсутствию тошноты при длительном приеме. Отсутствие неблагоприятных воздействий и удобство приема оказывают положительное влияние на комплаентность лечения, уменьшая количество случаев временной отмены препарата или полного отказа от лечения.

Таким образом, соблюдение объема и сроков обследования женщин репродуктивного возраста, а также беременных позволяет своевременно выявлять не только ЖДА, но и начальные стадии ДЖ. Ранняя диагностика способствует своевременному назначению терапии и не позволяет развиться осложнениям железодефицита как у матери, так и у плода. Назначение препаратов с оптимальным содержанием железа, замедленным высвобождением и наличием в составе компонента, улучшающего усвоение, предпочтительно как на этапе планирования, так и во время беременности и после родов.

Список литературы

1. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. ACOG Practice Bulletin. № 95. Obstet Gynecol. 2008; 112(1): 201-7. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181809c0d.

2. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Павлович С.В., Михайлова О.И., Дубровина Н.В., Федорова Т.А., Долгушина Н.В., Калинина Е.А., Яроцкая Е.Л. Железодефицитные состояния у беременных, родильниц и гинекологических больных (Учебное пособие). М.: Центр полиграфических услуг «Радуга»; 2019. 100 с.

3. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Gomez Malave H., Flores-Urrutia M.C., Dowswell T. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015 (10): CD009997. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009997.pub2.

4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (кли- нический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3 (приложение): 11-7.

5. Badfar G., Shohani M., Soleymani A., Azami M. Maternal anemia during pregnancy and small for gestational age: A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32 (10): 1728-34. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2017.1411477.

6. Breymann C., Honegger C., Hösli I., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet. 2017; 296 (6): 1229-34. https://dx.doi.org/10.1007/s00404-017-4526-2.

7. Goonewardene I.M.R., Senadheera D.I. Randomized control trial comparing effectiveness of weekly versus daily antenatal oral iron supplementation in preventing anemia during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44 (3): 417-24. https://dx.doi.org/10.1111/jog.13546.

8. Bener A., Kamal M., Bener H., Bhugra D. Higher prevalence of iron deficiency as strong predictor of attention deficit hyperactivity disorder in children. Ann Med Health Sci Res. 2014 Sep; 4 (Suppl. 3): S291-7. https://dx.doi.org/10.4103/2141-9248.141974.

9. Бахарева И.В. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных. Русский медицинский журнал «Мать и дитя». 2019; 3: 219-24.

10. Muñoz M., Peña-Rosas J.P., Robinson S., Milman N., Holzgreve W., Breymann C., Goffinet F., Nizard J., Christory F., Samama C.M., Hardy J.F. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018; 28 (1): 22-39. https://dx.doi.org/10.1111/tme.12443.

11. Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C.; British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012; 156 (5): 588-600. https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2141.2011.09012.x.

12. Achebe M.M., Gafter-Gvilli A. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood. 2017; 129 (8): 940-9. https://dx.doi.org/10.1182/blood-2016- 08-672246.

13. Батищева Г.А., Мубаракшина О.А., Сомова М.Н., Мубаракшин Э.А., Барбашина К.В. Фармакологическая коррекция железодефицитной анемии при беременности. Акушерство и гинекология. 2015; 12: 15-9.

14. World Health Organization. Global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization, 2015.

15. Sun D., McLeod A., Gandhi S. et al. Anemia in Pregnancy: A Pragmatic Approach. Obstet Gynecol Surv. 2017; 72 (12): 730-7. https://dx.doi.org/10.1097/ OGX.0000000000000510.

16. Taylor C.L., Brannon P.M. Introduction to workshop on iron screening and supplementation in iron-replete pregnant women and young children. Am J Clin Nutr. 2017; 106 (Suppl. 6):1547S-54S. https://dx.doi.org/10.3945/ajcn.117.155747.

17. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ферретаб комп. (Электронный ресурс). URL: https:// yandex.ru/health/pills/product/ferretab-komp-891. Дата обращения: 20.03.2019.

Об авторах / Для корреспонденции

Тютюнник Виктор Леонидович, профессор, д.м.н., в.н.с. центра научных и клинических исследований департамента организации научной деятельности, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России; главный врач Перинатального Центра Европейского Медицинского Центра. Тел.: +7(903)969-50-41. E-mail: tioutiounnik@mail.ru. Researcher ID: B-2364-2015, SPIN-код: 1963-1359, Authors ID: 213217, Scopus Author ID: 56190621500, ORCID ID: 0000-0002-5830-5099.
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 125040, Россия, Москва, ул. Правды, д. 15, стр. 1.
Виноградова Мария Алексеевна, к.м.н., заведующий отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Тел.: +7(495)438-14-06. E-mail: Mary-grape@yandex.ru. 117997, Россия. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Кан Наталья Енкыновна, профессор, д.м.н., заместитель директора по научной работе, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7(926)220-86-55. E-mail: kan-med@mail.ru. Researcher ID: B-2370-2015,
SPIN-код: 5378-8437, Authors ID: 624900, Scopus Author ID: 57008835600, ORCID ID: 0000-0001-5087-5946. 117997, Россия. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.