ДИАГНОСТИКА И АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Шмаков Р.Г., Пырегов А.В., Шифман Е.М., Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т.Е., Кадырбердиева Ф.З.

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; 2) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва; 3) ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово; 4) ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря ≥1500 мл крови (25–30% объема циркулирующей крови (ОЦК)) или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 ч.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее после рождения плода ≤24 ч.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее >24 ч и ≤6 недель (42 дней) послеродового периода.

Шоковый индекс – отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (АД). Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7–0,9. Используется для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением.

Диагностика

Физикальное обследование

  • Всем родильницам с послеродовым кровотечением необходимо установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки.

Лабораторное обследование

42-1.jpg (177 KB)

Инструментальные диагностические исследования

  • Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

42-2.jpg (91 KB)

43-1.jpg (126 KB)

Лечение

Консервативное лечение

Основные правила

  • С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи необходимо осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита ОЦК и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной.

43-2.jpg (153 KB)

Необходимо обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами 14–16G.

Всем родильницам с послеродовым кровотечением в качестве мероприятий первой линии провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки; выполнить бимануальную компрессию матки и зашивание разрывов мягких родовых путей при их наличии. В качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии рекомендуется использовать компрессию аорты.

Утеротоническую терапию послеродового кровотечения необходимо начинать с инфузии окситоцина. При отсутствии эффекта от окситоцина показано внутривенное введение раствора метилэргометрина, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) – введения мизопростола 800 мкг.

44-1.jpg (132 KB)

При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении – установить катетер маточный баллонный – вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения.

Рекомендовано введение транексамовой кислоты в составе комплексной терапии послеродового кровотечения. При кровопотере до 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) транексамовой кислоты с возможным увеличением дозы до 4000 мг при продолжающемся кровотечении.

При послеродовом кровотечении незамедлительно начинать инфузионную терапию с теплых (подогреть до 35– 40°С) сбалансированных кристаллоидных растворов.

При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики необходимо как можно раньше начать реализацию «протокола массивной трансфузии» с соотношением компонентов – донорские эритроциты:свежезамороженная плазма (СЗП):тромбоконцентрат:криопреципитат – 1:1:1:1. При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата рекомендовано вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6.

Показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии.

Трансфузию СЗП в дозе 12–15 мл/кг проводят при коагулопатии и/или массивной кровопотере, при выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении. В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс) из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в 1 мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке.

При уровне фибриногена менее 2 г/л, даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме, рекомендовано вводить криопреципитат (1 доза на 10 кг массы тела).

При тромбоцитопении менее 50×109/л и продолжающемся кровотечении рекомендовано переливать донорские тромбоциты.

Коррекцию артериальной гипотонии, шока необходимо начинать с инфузии плазмозаменителей в объеме 30–40 мл/кг. При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики от введения плазмозаменителей в течение 1 ч начать введение вазопрессоров и инотропных препаратов.

Эптаког альфа (активированный) вводится при неконтролируемом кровотечении в дозировке не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 ч. Рутинное использование эптакога альфа (активированного) не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний через 12 ч после остановки кровотечения (окончания операции).

45-1.jpg (308 KB)

Хирургическое лечение

Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, можно наложить гемостатические компрессионные швы в модификации, которой владеет врач.

При рефрактерных кровотечениях рекомендованы совместное использование баллонной тампонады матки и наложение гемостатических компрессионных швов.

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, рекомендовано провести хирургический гемостаз.

Провести нижнесрединную лапаротомию, деваскуляризацию матки, которая включает перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки, и/или перевязку внутренних подвздошных артерий, или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (при возможности). Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточных артерий, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности – выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов.

При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию. При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена тотальная гистерэктомия как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.

В случае выявления остатков плацентарной ткани при послеродовом кровотечении в позднем послеродовом периоде рекомендовано провести гистероскопию и хирургическое их удаление.

Анестезия

  • При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Препаратом выбора для индукции является кетамин. Поддержание общей анестезии рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов либо путем внутривенного введения анестетиков. К препаратам для общей анестезии путем внутривенного введения относятся кетамин (1–1,5 мг/кг), пропофол (в дозе не выше 2,5 мг/кг), тиопентал натрия (4–5 мг/кг), препараты опиоидной группы.
  • Проведение регионарной анестезии возможно при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, оценке по ASA I–III балла и отсутствии противопоказаний.
  • Применение продленной ИВЛ рекомендовано при следующих клинических ситуациях: остановка кровообращения, апноэ или брадипноэ, истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц, нарушение сознания вследствие гипоксии, продолжительная тахикардия гипоксического генеза, отек легких, гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт. ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.).

47-1.jpg (229 KB)

Список литературы

Список литературы см. по ссылке https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics

Об авторах / Для корреспонденции

Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России (г. Москва).
Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., профессор, директор института анестезиологии-
реаниматологии и трансфузиологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ассоциации анестезиологов-реаниматологов (г. Москва).
Шифман Ефим Муневич, д.м.н., профессор, президент Ассоциации ААР, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член Президиума ФАР, член правления Всемирного общества внутривенной анестезии (SIVA) (г. Москва).
Артымук Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Кемерово).
Баев Олег Радомирович, д.м.н., профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО
«Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ
по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского общества
акушеров-гинекологов (г. Чита).
Кадырбердиева Фаина Залимхановна, аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.