В своем докладе на XV Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов, директор ФГБУ Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, акад. РАН, проф. А.А. Кубанова сообщила, что за последние 10 лет заболеваемость сифилисом в России снизилась на 68%. Она отметила, что благодаря нормативам, по которым стали работать дерматовенерологи совместно с акушерами-гинекологами, эффективно выявляется сифилис у беременных: «Сегодня обследование женщин проводится трижды в течение беременности, сифилис в основном выявляется в 1-м и 2-м триместре, что составляет 34 и 38% выявленных случаев соответственно. Однако с 2011 года количество выявленных при родах случаев сифилиса существенно не меняется. В 2013 и 2014 гг. он составил 6,4 и 5,8% среди всех случаев выявленного у будущих мам сифилиса. В абсолютных числах это составляет 245 и 187 случаев соответственно. Что касается врожденного сифилиса, то в 2014 году выявлено 86 случаев, а в 2013 году – 112».
Таким образом, сохраняется риск развития врожденного сифилиса, поскольку, по данным за 2013 г., среди ранних форм сифилиса наибольший процент приходился на долю сифилиса скрытого раннего (ССР) (58,6%) [1]. В связи с этим сохраняется необходимость раннего обращения женщины в женскую консультацию, а также ее дальнейшее серологическое обследование в каждом триместре беременности.
Приобретенный скрытый сифилис, сопровождающийся положительными серологическими реакциями, является основной инфекцией, с которой приходится дифференцировать ложноположительные результаты (ЛПР) серологических реакций на сифилис [2–4]. Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией и не болевших сифилисом в прошлом [5].
Серологические реакции являются важным ориентиром при постановке диагноза, однако ни одна из них не обладает абсолютной специфичностью [6–9].
Частота ЛПР серологических реакций на сифилис колеблется в широких пределах (в основном от 0,03 до 2,3%) и зависит от контингента обследуемых (доноры, беременные, соматические больные, практически здоровые) и вида серологических реакций [10, 11].
Одной из частых причин ЛПР серологических реакций на сифилис является сама беременность [12–14]. По данным различных авторов [3, 15, 16], процент ЛПР с сыворотками беременных колеблется в значительных пределах – от 2 до 15%.
Возникновению ЛПР серологических реакций на сифилис у таких пациенток может способствовать как само состояние беременности, так и соматические заболевания, которыми беременная женщина болеет. Наиболее часто ЛПР серологических реакций наблюдаются за 2 недели до родов и в течение 3 недель после родов [17].
На сегодняшний день, несмотря на значительное усовершенствование серологических методов диагностики, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, не всегда удается однозначно верифицировать ЛПР серологических реакций на сифилис у беременных женщин.
Цель исследования: на основании изучения клинико-эпидемиологических и анамнестических характеристик пациенток с ЛПР серологических реакций и беременных с сифилитической инфекцией определить лабораторные, клинические, эпидемиологические критерии для пациенток с ЛПР серологических реакций.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 120 женщин, находящихся на различных сроках беременности. I группу составили 60 пациенток, которым на основании тщательного клинико-анамнестического и серологического обследования были определены ЛПР серологических реакций. Для проведения дифференциальной диагностики между ЛПР серологических реакций и ССР была сформирована II группа. В нее вошли 60 беременных женщин, которым был диагностирован ССР. Диагноз ССР выставлялся на основании анамнестических (срок заражения до двух лет), лабораторных данных, результатов обследования половых партнеров, отсутствия клинических проявлений сифилиса.
С целью проведения дифференциальной диагностики между группами изучали клиническое течение, социальную характеристику контингента пациенток, данные лабораторных исследований (реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). Кроме того, внимание уделялось данным обследования половых партнеров, наличию сопутствующих и перенесенных соматических заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Для оценки достоверности (р) различий двух сравниваемых средних арифметических величин использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05.
С целью выявления функциональных связей между группами изучаемых параметров применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении социальной, психологической, поведенческой характеристик беременных I группы (ЛПР) и беременных, больных ССР (II группа), был установлен ряд особенностей.
Больные II группы были в основном сельскими жителями (71,7±4,5%), в то же время в 2,6 раза больше пациенток I группы проживало в городе (р<0,001). Работающих женщин во II группе было в 1,5 раза меньше, чем в I группе (50±6,45% против 73,3±5,7%) (p<0,01). У беременных II группы отмечен более низкий уровень образования по сравнению с женщинами, составившими I группу. Так, доля пациенток, имевших оконченное высшее образование, составила 18,3±5,0% и 46,7±6,4% соответственно (р<0,001).
Социально-негативное поведение чаще отмечалось во II группе и выражалось в пристрастии к алкоголю (38,3±6,3%) пациенток, никотиновой зависимости и злоупотреблении алкоголя (28,3±5,8%) (р<0,001), что, соответственно, в 7,7 и 5,7 раза больше, чем среди женщин I группы.
Сексуальный дебют в возрасте до 15 лет достоверно чаще установлен во II группе, чем в I группе (соответственно 45±6,4% и 1,7±1,7%, р<0,001). В то же время пациенток, вступивших в половую жизнь после 18 лет, во II группе было в 1,7 раза меньше, чем в I группе.
Склонность к промискуитетным связям (наличие четырех и более половых партнеров в течение жизни) отмечена практически в равной степени среди женщин I группы (45±6,4%) и среди беременных II группы (35±6,2%). Однако беспорядочную половую жизнь (более 10 половых партнеров) в 35 раз чаще вели женщины из II группы – (35±6,2%) (р<0,001). При этом женщин, имевших от одного до трех половых партнеров, в I группе было достоверно в 1,8 раза больше.
По брачному статусу среди беременных II группы превалировали женщины, состоящие в гражданском браке либо не имевшие постоянного полового партнера (66,7±6,1%). Тогда как в I группе 65±6,2% женщин имели юридически зарегистрированные отношения (р<0,001).
Инфекции мочеполового тракта, в том числе ИППП, такие как трихомониаз, гонорея, были зарегистрированы у 58,3±6,4% во II группе и лишь у 18,3±5,0% беременных I группы (р<0,001). Кроме того, у беременных II группы по сравнению с I группой в 4 раза чаще диагностировались гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция (26,7±5,7% и 6,7±3,2% соответственно, р<0,01).
Таким образом, полученные результаты, характеризующие социально-эпидемиологический статус женщин с ЛПР серологических реакций, в целом согласуются с данными других исследователей. Так, Г.А. Дмитриев и Н.В. Фриго в 2004 году в своем исследовании, охватывающем и мужской и женский контингент, также отмечали, что 65% лиц с ЛПР состояли в браке, 63,6% имели постоянные половые контакты с одним половым партнером, 38,2% приобретали свой первый сексуальный опыт после 20 лет [18].
Полученные нами данные также свидетельствуют о том, что беременных, больных ССР, отличает от женщин с ЛПР на сифилис значительно более низкий уровень социальных, психологических и поведенческих характеристик.
При серологическом тестировании сывороток крови беременных I и II групп были получены следующие результаты.
У всех беременных во II группе имелись «положительные» результаты РИФ-абсорбированной (РИФ-абс), в то время как в I группе у 31,7±6% пациенток выявлены отрицательные результаты РИФ-абс (р<0,001).
У всех беременных I группы были получены отрицательные результаты РИФ-200, тогда как во II группе отрицательные результаты были выявлены лишь у 41,7±6,4% женщин, что в 2,4 раза меньше (р<0,001).
При изучении образцов сыворотки крови методом ИФА (определение суммарных антител) у 21,7±5,3% пациенток I группы выявлены отрицательные результаты, а во II группе таких результатов получено не было (р<0,001). При этом положительный результат ИФА достоверно в 1,3 раза чаще был выявлен в II группе (р<0,001).
При обследовании образцов сыворотки крови методом ИФА (определение IgG) у 45±6,4% беременных в I группе IgG не определялись, тогда как во II группе во всех 60 случаях были получены положительные результаты, при этом у 42 пациенток II группы IgG определялись в «высоких» титрах (1/2560 – 1/160),тогда как в I группе такие результаты ИФА с IgG ни у одной из пациенток получены не были. Напротив, положительные результаты в низких (1/20, 1/10) титрах чаще выявлялись в I группе – в 2 раза и в 4,2 раза соответственно.
У всех 60 беременных I группы были получены отрицательные результаты ИФА с IgM, а во II группе отрицательные результаты были выявлены у 86,7±4,4% женщин, что в 1,2 раза меньше (р<0,01).
При обследовании пациенток методом РПГА у всех беременных во II группе были получены «положительные» результаты, тогда как в I группе у 23,3±5,5% пациенток выявлены отрицательные результаты РПГА (р<0,001). Результаты РПГА в «высоких» титрах (1/1280 – 1/10240) достоверно чаще выявлялись у пациенток II группы (соответственно 33 и 0%), а в I группе таких результатов получено не было. При этом результаты РПГА в «низких» титрах (1/40 – 1/160) достоверно в 15,7 раза чаще были обнаружены у пациенток I группы (р<0,001).
Так как очень сложно дифференцировать ЛПР и ССР только на основании серологических методов диагностики, с целью выявления функциональных связей между группами изучаемых параметров был проведен корреляционный анализ.
При анализе ассоциаций между отдельными признаками у пациенток с ЛПР серологических реакций получены следующие корреляционные связи (коэффициент корреляции Пирсона):
Наличие ЛПР серологических реакций (отсутствие сифилитической инфекции) коррелирует:
- с местом проживания в области (r=0,467, p=0,0001);
- с наличием высшего образования (r=-0,384, p=0,0001);
- с наличием работы, дающей постоянный финансовый доход (r=0,240, p=0,008);
- с семейным положением (r=0,317, p=0,0001). Замужние пациентки, особенно те, у которых есть дети, менее склонны к внебрачным параллельным связям, в связи с чем вероятность развития ЛПР серологических реакций у них выше, чем вероятность инфицирования сифилитической инфекцией;
- с количеством половых партнеров (r=0,382, p=0,0001). Чем больше у женщины половых партнеров и случайных половых контактов в течение жизни, тем выше вероятность заражения ИППП;
- с вступлением в сексуальные отношения после 18 лет (r=-0,394, p=0,0001). Приобретение первого сексуального опыта в юном возрасте приводит, как правило, к частой смене половых партнеров, ведению беспорядочной половой жизни, включающей множественные и случайные половые связи, что ведет к распространению сифилитической инфекции;
- РИФ-абс (степень позитивности) (r=-0,559, p=0,0001). Снижение степени позитивности в РИФ повышает вероятность наличия ЛПР серологических реакций;
- РИФ-200 (r=-0,630, p=0,0001). Отрицательный результат в РИФ-200 соответствовал неспецифической серопозитивности;
- РИФ-200 (определение степени позитивности) (r=-0,634, p=0,0001). Нарастание степени позитивности в РИФ-200 снижает вероятность наличия ЛПР серологических реакций;
- ИФА (определение суммарных антител) (r=-0,349, p=0,0001). Отрицательный результат ИФА свидетельствует о том, что пациент свободен от сифилитической инфекции;
- ИФА (определение IgG) (r=-0,785, p=0,0001). Увеличение продукции трепонемо-специфических антител IgG снижает вероятность наличия у пациента ЛПР серологических реакций. Высокий титр IgG соответствует ССР;
- ИФА (определение IgМ) (r=-0,267, p=0,003). Высокий титр IgМ рассматривается как показатель наличия в организме пациента вирулентного возбудителя;
- РПГА (r=-0,839, p=0,0001). При снижении титра РПГА вплоть до его отрицательных значений достоверно возрастает вероятность наличия у беременной женщины ЛПР серологических реакций, а не сифилитической инфекции;
Выводы
- У беременных с ЛПР серологических реакций, в отличие от женщин, страдающих ССР, социально-негативное поведение отмечено не было. Практически все из них имели постоянную работу и стабильный источник финансового дохода, в большинстве своем они состояли в браке, имели постоянные контакты с одним половым партнером, склонности к случайным половым связям у них отмечено не было, сопутствующие ИППП практически не регистрировались. Беременные с ЛПР серологических реакций являлись преимущественно городскими жителями, наиболее частым путем выявления таких беременных были профилактические осмотры у гинеколога в женской консультации.
- Результаты серологического обследования пациенток показали, что критериями распознавания ложноположительных серологических реакций на сифилис являются: отрицательные результаты РИФ-200 и ИФА на определение IgМ; слабоположительные или отрицательные результаты РИФ-абс, ИФА на определение IgG и РПГА.
- Статистический анализ причинно-следственных связей позволил выявить устойчивые корреляционные зависимости между ложноположительными серологическими результатами реакций на сифилис и местом проживания, образованием, общественным трудом, семейным положением, количеством половых партнеров, началом половой жизни, результатами РИФ-абс, РИФ-200, ИФА (определение суммарных антител, определение IgG, определение IgМ) и РПГА пациенток.
- Наличие положительных результатов серологических реакций на сифилис у беременных, особенно при отсутствии клинических проявлений заболевания, является сложной диагностической задачей для акушера-гинеколога, которая может быть решена только в тандеме с дерматовенерологом. Определение тактики обследования беременных женщин при подозрении на наличие у них сифилитической инфекции в совокупности с правильной интерпретацией результатов диагностических мероприятий позволяет, с одной стороны, своевременно диагностировать скрытый сифилис, с другой – избежать его гипердиагностики. Однако окончательное суждение о природе позитивности серологических реакций (ложноположительной либо специфической) является прерогативой исключительно врача дерматовенеролога.
