Введение
В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует употреблять прозрачные жидкости и избегать твердой пищи во время родов. Перед предстоящим плановым оперативным родоразрешением также существуют ограничения по приему пищи и жидкости: употребление легкой еды или молока за 6 ч до плановых процедур. Прозрачные жидкости за 2 ч до плановых процедур (например, вода, чистый чай, газированные напитки, фруктовый сок без мякоти и черный кофе). В других случаях при употреблении еды, содержащей жареное, жирное мясо, 8 ч и более.
Физиология желудочно-кишечного тракта при беременности
Относительно высокая встречаемость такого грозного осложнения связана с функционально-анатомическими изменениями у беременных. При беременности пассаж пищи по пищеварительному тракту замедлен, кислотность желудочного сока повышена и возникновение регургитации содержимого желудка облегчено.
Во-первых, желудок и кишечник значительно смещены кверху из-за увеличения матки, а ось желудка меняет свое вертикальное положение на горизонтальное. Это приводит к увеличению внутрижелудочного давления и изменению пищеводно-желудочного угла, что может закончиться несостоятельностью антрального сфинктера.
Во-вторых, тонус и моторика желудка снижены так, что эвакуация желудочного содержимого замедлена. Беременность сопровождается прогрессирующим ростом прогестерона. Под действием прогестерона замедляется моторика пищеварительного тракта и уменьшается тонус гастроэзофагального сфинктера (места перехода пищевода в желудок).
В-третьих, секреторная активность желудка (соляная кислота, хлориды и ферменты) к концу беременности повышается.
Анестезиологи с беременными женщинами обращаются так, как будто у них полный желудок, независимо от последнего приема пищи, и строго избегают ингаляционной анестезии без интубации трахеи (способ защиты дыхательных путей).
Приблизительно 85–90% пациенток с аспирацией содержимого желудка будут иметь патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки.
В большинстве случаев присутствуют очаги альвеолярной инфильтрации в пораженной части легкого. Данные рентгенограммы грудной клетки могут отставать от клинических симптомов более чем на 12–24 ч (рис.).
Малый объем аспирата с очень низким pH и высокой кислотностью может быстро привести к смертельному пневмониту, тогда как более высокие объемы аспирата с низкой кислотностью переносятся лучше. 50 мл желудочного содержимого можно считать «тяжелой» аспирацией с высокой степенью летальности.
Терапия
1. Следует перевести женщину в положение Тренделенбурга, ограничивающее дальнейшее распространение аспирата по трахее и бронхам, поскольку наиболее опасен в этой ситуации некроз альвеол. Пациента следует интубировать и провести аспирацию из эндотрахеальной трубки. Для удаления твердых частиц можно использовать бронхоальвеолярный лаваж (отмывание).
2. Для борьбы с рефлекторными реакциями используются М-холинолитики и 1-2-адреномиметики (препараты, препятствующие бронхоспазму).
3. Поддержка дыхания – оксигенотерапия – проводится не менее 6 ч после окончания операции с переводом больной в реанимационную палату. С этой же целью применяют аэрозольные ингаляции глюкокортикоидами, ощелачивающими растворами, а также проводят стимуляцию диуреза.
Главная причина смерти в первые минуты после аспирации – рефлекторный ларингоспазм, бронхиолоспазм и брадикардия.
Основные принципы профилактики аспирационных пневмонитов:
а) не кормить рожениц, а при необходимости использовать парентеральное питание (внутривенно);
б) преимущественно пользоваться регионарными методиками обезболивания (спинальная, эпидуральная анестезия), когда оно показано и выполнимо;
в) ощелачивать и опорожнять желудок (применяется редко) от содержимого до наркоза;
г) грамотно проводить наркоз, хорошо представляя опасность аспирации при введении в наркоз, а также при пробуждении;
д) иметь в родильном зале соответствующее оборудование: наклоняющийся стол, отсос, ларингоскоп и бронхоскоп;
е) дифференцировать два вида аспирационных синдромов и применять срочную терапию при каждом из них.
Заключение
Следует помнить, что любые роды могут закончиться операцией кесарева сечения, но анестезиолог всегда предложит наиболее подходящий и безопасный метод анестезии.
Литература:
1. Salik I., Doherty T.M. Mendelson Syndrome. 2023 Jun 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. PMID: 30969586.
2. Mendelson C.L. Aspiration of stomach contents into lungs during obstetric Anesthesia. Amer J Obstet Gynec. 1946;Aug 52:191–205. doi: 10.1016/s0002-9378(16)39829-5.
3. Heijke S.A., Smith G., Key A. The effect of the Trendelenburg position on lower oesophageal sphincter tone. Anaesthesia 1991;46(3):185–187. doi: 10.1111/j.1365-2044.1991.tb09405.x.
4. Andrews A.D., Brock-Utne J.G., Downing J.W. Protection against pulmonary acid aspiration with ranitidine. Anaesthesia 1982;37:22–25. doi: 10.1111/j.1365-2044.1982.tb00988.x.
5. ГайдульК. В., ЛещенкоИ. В., Муконин А.А. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии. Интенсивная терапия 2005;3(3):169–175.
