АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С СИМПТОМАМИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ/ГЕНИТОУРИНАРНОГО МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА

Ермакова Е.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре [1].

ГУМС объединяет целый комплекс симптомов, характеризующих анатомические и функциональные изменения в урогенитальном тракте.

Наиболее частыми симптомами ГУМС, с которыми женщины обращаются к гинекологу, являются вагинальные. Согласно статистическим данным, у 15% женщин в перименопаузе и 40—57% женщин в постменопаузе отмечаются такие проявления вагинальной атрофии (ВА), как сухость влагалища — 27—55%, жжение и зуд — 18%, диспареуния — 33—41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза — 6—8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [2, 3]. У 41% женщин в возрасте 50—79 лет встречается хотя бы один из симптомов ВА [4].

В основе развития вульвовагинальной атрофии (ВВА) лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождающийся снижением функциональной активности вагинального эпителия, уротелия, снижением локального иммунитета и изменением состава микробиоты [5].

В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к резкому снижению качества жизни, половой активности, а иногда и трудоспособности.

Диагностика генитоуринарного менопаузального синдрома

Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:

1. анамнестических данных;

2. физикального обследования;

3. лабораторных исследований;

4. инструментального обследования.

1. Сбор анамнеза подразумевает опрос пациентки относительно жалоб, наследственной патологии (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника; тромбоэмболические события; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания — инсульты, инфаркты до 60 лет; остеопороз, включая переломы), акушерского анамнеза (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, артериальная гипертензия), вредных привычек, сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.

Характерные жалобы при ВВА: зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия.

2. Рекомендуется всем пациенткам с симптомами ГУМС проведение визуального осмотра наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза [6].

При влагалищном осмотре определяются следующие признаки ВВА: сужение входа во влагалище, бледность, истончение и сухость слизистой влагалища, петехии, ранимость и кровоточивость слизистой

3. Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза ВВА в сомнительных случаях [6]. (Используются тест-полоски для определения pH вагинального секрета. pH влагалища более 5,0 указывает на развитие атрофических процессов.)

4. Рекомендуется при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища [6].

5. Рекомендуется всем пациенткам проводить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, количественное исследование для скрининга поражений шейки матки [6].

Для исключения органической патологии (в том числе онкозаболеваний) перед назначением локальной гормонотерапии рекомендовано всем пациенткам проведение ультразвукового (трансвагинального/транс- абдоминального) исследования органов малого таза и рентгеновской маммографии в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно [6].

Лечение вульвовагинальной атрофии/генитоуринарного менопаузального синдрома

Терапия эстрогенами

Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием, а также частые позывы на мочеиспускание, ургентность, рецидивирующие циститы [7, 8]. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1—3 месяца после прекращения гормональной терапии [8]. Длительные наблюдения (6—24 месяцев) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск венозных тромбоэмболических осложнений, рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований [9].

Эстриол интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2—4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения состояния — 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия). Лечение ГУМС рассматривается как долговременная терапия, так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет.

Негормональное лечение

Женщинам, имеющим противопоказания к менопаузальной гормональной терапии (МГТ), рекомендовано применение альтернативных негормональных методов лечения.

Рекомендуется использование негормональных лубрикантов, ведение половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия для терапии симптомов ГУМС [6].

Показания для назначения лубрикантов следующие:

1. начальные проявления ВВА;

2. противопоказания к локальной МГТ;

3. побочные эффекты МГТ;

4. отказ от гормонотерапии.

Лубриканты могут быть на водной, масляной, силиконовой основе или на основе гиалуроновой кислоты.

Увлажняющие средства для получения эффекта используются регулярно, а не эпизодически в связи с сексуальной активностью.

Возможно применение совместно с локальной гормональной терапией [10].

Негормональные препараты (лубриканты и увлажняющие средства) должны быть первой линией лечения ВВА у женщин, получающих адъювантную эндокринную терапию по поводу гормонозависимого рака. Их можно использовать в течение длительного времени [11].

Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности являются препараты на основе гиалуроновой кислоты. В систематическом обзоре 2021 г., включающем 5 РКИ и 335 женщин в менопаузе с ВВА, оценивалась эффективность препаратов на основе гиалуроновой кислоты для локального применения в сравнении с вагинальными эстрогенами. Представленные результаты позволяют предположить, что гиалуроновая кислота имеет профиль эффективности, безопасности и переносимости, сопоставимый с вагинальными эстрогенами для лечения симптомов атрофии влагалища [12].

Крем для интимной гигиены дозированный «Эстрогиал»/«Эстрогиал плюс», а также гель «Эстрогиал» представляют собой комбинацию низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и фитокомплекса. Основой крема/геля является натриевая соль гиалуроновой кислоты, которая агрегирует на себе молекулы воды и обеспечивает выраженный увлажняющий эффект. Кроме того, молекулы гиалуроновой кислоты имеют широкую адгезивную поверхность для контакта с муцином — гликопротеином слизи, что способствует надежной адгезии к слизистой оболочке влагалища и вульвы. Данная связь поддерживает физиологический рН влагалища, предупреждая таким образом размножение патогенных и условно-патогенных бактерий и грибов. Фитокомплекс «Эстрогиала» представлен экстрактами клевера, календулы и хмеля, обладающими тонизирующим, противовоспалительным, успокаивающим, антиоксидантным эффектами, а также эффектом, стимулирующим процессы неоколлагенеза [13, 14]. «Эстрогиал» крем сформирован в виде свечей, каждая из которых содержит одну дозу применения, что облегчает введение средства во влагалище. Для купирования сухости и диспареунии у женщин с ятрогенной и естественной менопаузой дозированный крем применяется по одной дозе (свече) ежедневно в течение 3 месяцев, затем, после достижения эффекта, — по 1 свече 2—3 раза в неделю длительно в качестве поддерживающей терапии. Длительность применения не ограничена [15].

Список литературы

1. Portman D.J., Gass M.L. Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014; 21(10): 1063-8. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000329.

2. Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Диагностика и терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток в пери- и постменопаузе (краткие клинические рекомендации). Акушерство и гинекология. 2016; 5: 138-44.

3. The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. 2013; 20(9): 888-902; quiz 903-4. https://doi.org/10.1097/GME.0b013e3182a122c2.

4. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., NappiR.E. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey — Canadian cohort. Menopause. 2013; 19(1): 20-7. https://doi.org/10.1258/mi.2012.012034.

5. Briggs P. Genitourinary syndrome of menopause. Post Reprod. Healh. 2020; 26(2): 111-4. https://doi.org/10.1177/2053369119884144.

6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщин». 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/117_2

7. Rueda C., Osorio A.M., Avellaneda A.C., Pinzon C.E., Restrepo O.I. The efficacy and safety of estriol to treat vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a systematic literature review. Climacteric. 2017; 20(4): 321-30. https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1329291.

8. Weidlinger S., Schmutz C., Janka H., Gruetter C., Stute P. Sustainability of vaginal estrogens for genitourinary syndrome of menopause — a systematic review. Climacteric. 2021; 24(6): 551-9. https://doi.org/10.1080/13697137.2021.1891218.

9. Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clinical guide. Maturitas. 2021; 148: 55-61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2021.04.005.

10. Tersigni C., Di Simone N., Tempestilli E., Cianfrini F., Russo R., Moruzzi M.C. et al. Non-hormonal treatment of vulvo-vaginal atrophy-related symptoms in post-menopausal women. J Obstet Gynaecol. 2015; 35(8): 835-8. https://doi.org/10.3109/01443615.2015.1014326.

11. Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A., Ceausu L., Chedraui P. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clinical guide. Maturitas. 2021; 148: 55-61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2021.04.005.

12. dos Santos C.C.M., Uggioni M.L.R., Colonetti T., Colonetti L., Grande A.J., Da Rosa M.I. Hyaluronic Acid in Postmenopause Vaginal Atrophy: A Systematic Review. J Sex Med. 2021;18(1): 156-66. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.10.016.

13. Lima S.M.R.R., Honorato J.V., Silva M.A.L.G. Glycine Max (L.) Merr isoflavone gel improves vaginal vascularization in postmenopausal women. Climacteric. 2020; 23(5): 505-10. https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1752172.

14. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г., Морозова К.В., Суворова В.А. Локальная негормональная терапия больных с генитоуринарным менопаузальным синдромом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(3): 88-94.

15. Инструкция-аннотация по применению крема по интимной гигиене дозированного «Эстрогиал плюс», «Эстрогиал», инструкция-аннотация по применению интимного геля «Эстрогиал Гель». СГР: №BY.70.06.01.001.E.003744.09.16,CrP: № KG 11.01.09.001.R.004986.11.19 от 21.11.2019, СГР: № KG 11.01.09.001.R.004985.11.19 от 21.11.2019.

Об авторах / Для корреспонденции

Ермакова Елена Ивановна, к.м.н., с.н.с. отделения гинекологической эндокринологии, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, секретарь Российской ассоциации по менопаузе, +7(916)848-37-46, e_ermakova@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-6629-051X, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.