АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И., Мирзабекова Д.Д.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дефиниция

Бессимптомная бактериурия – выявление бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствие клинических симптомов [1].

Кодирование по Международной классификации болезней

Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра предусматривает следующий вариант кодирования [1].

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O23, O23.0, O23.1, O23.2, O23.3, O23.4, О23.9, О86.2, О86.3.

Эпидемиология

Бессимптомная бактериурия чаще диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже – во II и III триместрах беременности (в 25%). Факторами риска бактериурии являются: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус. Без лечения у 30–40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит [1–3]. У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто выявляют ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита, а также пороки развития мочевыводящих путей, уролитиаз, расширение мочеточника [4].

Наиболее частым возбудителем при бессимптомной бактериурии является уропатогенный штамм Escherichia coli (75–95%) случаев. К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus (2%) и грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%) [1, 3, 5].

Этиология и патогенез

Выделяют следующие предрасполагающие факторы при беременности, возникающие вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой [1, 2, 6]:

  • замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников;
  • расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных;
  • снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырномочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;
  • изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия) [2, 4].

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала [6]. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия [3, 4, 5].

Клиническая картина

Бессимптомную бактериурию выявляют примерно у 4–9% беременных. Специфических клинических проявлений нет. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки [1, 2, 6, 7].

Диагностика

  • Микробиологическое исследование мочи:
    • бессимптомная бактериурия диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи, взятой с интервалом 3–7 суток (не менее 24 ч), с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании [1, 2];
    • бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления возбудителя при бактериурии ≥104 КОЕ/мл [1, 2].
  • Общий анализ мочи.

Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных – лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче [1–3].

  • Трифенилтетразолиумный тест (ТТХ-тест).

Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 ч [4].

Дифференциальная диагностика:

  • загрязнение пробы мочи следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы;
  • бактериальный вагиноз, не диагностированный до беременности, отмечается примерно у 20% беременных [8].

Принципы терапии бессимптомной бактериурии при беременности и методы лечения

Цели лечения:

  • снижение риска соматических и акушерских осложнений;
  • профилактика рецидивов.

Показание для госпитализации

Бессимптомная бактериурия, не поддающаяся терапии.

Методы лечения

25-1.jpg (123 KB)

Медикаментозное лечение

  • Антибактериальная терапия проводится перорально в амбулаторных условиях.
  • Проведение своевременных курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, задержки роста плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

Немедикаментозное лечение

  • Иммуномодулирующая терапия стимулятором репарации тканей – препаратом «Суперлимф» – проводится в комплексном лечении бессимптомной бактериурии для удлинения периода ремиссии.
  • Фитотерапевтические препараты: растительные уросептики комплексного действия для профилактики рецидивов бессимптомной бактериурии (курс по 1–2 месяца с перерывами в 1–2 недели).
  • Обильное питье, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.).

Оценка эффективности лечения

При контрольном лабораторном обследовании через 1–2 недели после окончания курса антибактериальной терапии:

  • отсутствие лейкоцитурии, бактериурии в общем анализе мочи;
  • отсутствие роста микроорганизмов или рост <102 при микробиологическом исследовании мочи.

26-1.jpg (308 KB)

Профилактика

В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации следует проводить общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Профилактика и прогнозирование осложнений периода гестации заключается в своевременном выявлении и лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.

Прогноз

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79–90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70–80% беременных с признаками бессимптомной бактериурии удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5–10% – преждевременные роды.

Список литературы

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Инфекция мочевых путей при беременности. Москва; 2021. 47 с.

2. Nicolle L.E., Gupta K., Bradley S.F., Colgan R., DeMuri G.P., Drekonja D., Eckert L.O., Geerlings S.E., Köves B., Hooton T.M., Juthani-Mehta M., Knight S.L., Saint S.,Schaeffer A.J., Trautner B., Wullt B., Siemieniuk R. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019; 68(10):1611-5. https://dx.doi.org/10.1093/cid/ciz021.

3. Vanga A., Malhotra V., Ripley K., Khardori N. Controversies in Treating Asymptomatic Bacteriuria and Urinary Tract Infection: A Case Based Review of Antibiotic Use in Renal Transplant Patients and its Impact on the Development of Resistance. Indian J Pediatr. 2020; 87(1):51-5. https://dx.doi.org/10.1007/ s12098-019-03109-w.

4. Smaill F.M., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2019(11): CD000490. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4.

5. Ny S., Edquist P., Dumpis U., Gröndahl-Yli-Hannuksela K., Hermes J., Kling A.M., Klingeberg A., Kozlov R., Källman O., Lis D.O., Pomorska-Wesołowska M., Saule M., Wisell K.T., Vuopio J., Palagin I.; NoDARS UTIStudy Group. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia. J Glob Antimicrob Resist. 2019; 17: 25-34. https://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2018.11.004.

6. Angelescu K., Nussbaumer-Streit B., Sieben W., Scheibler F., Gartlehner G. Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16(1):336. https://dx.doi.org/10.1186/s12884-016-1128-0.

7. Henderson J.T., Webber E.M., Bean S.I. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2019 Sep. Report No.: 19-05252-EF-1.

8. Chu C.M., Lowder J.L. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups. Am J Obstet Gynecol. 2018; 219(1):40-51. https://dx.doi.org/10.1016/ j.ajog.2017.12.231.

Об авторах / Для корреспонденции

Тютюнник Виктор Леонидович, профессор, д.м.н., в.н.с. центра научных и клинических исследований, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, +7(903)969-50-41, tioutiounnik@mail.ru,
Researcher ID: B-2364-2015, SPIN-код: 1963-1359, Authors ID: 213217, Scopus Author ID: 56190621500, https://orcid.org/0000-0002-5830-5099, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Кан Наталья Енкыновна, профессор, д.м.н., заместитель директора по научной работе, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, +7(926)220-86-55, kan-med@mail.ru, Researcher ID: B-2370-2015, SPIN-код: 5378-8437, Authors ID: 624900, Scopus Author ID: 57008835600, https://orcid.org/0000-0001-5087-5946, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Михайлова Ольга Игоревна, к.м.н., н.с. 2-го акушерского физиологического отделения, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, +7(926)564-68-13,
omikhaylova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7569-8704, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Мирзабекова Джамиля Джарулаевна, аспирант, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, +7(920)984-94-07, Jamilya1705@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2391-3334, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.