05.02.2025
Степень риска перинатальных потерь при монохориальной многоплодной беременности
17:36
Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) встречается в практике акушера-гинеколога в 10-15% случаев как осложнение беременностей монохориальными диамниотическими (МХДА) близнецами. Возможные перинатальные исходы – внутриутробная смерть плода с ограниченным ростом, задержка роста и неврологические нарушения большего близнеца. Патофизиология ССЗРП и его осложнений тесно ассоциированы с неравным распределением плаценты между плодами и межблизнецовым кровотоком.
На базе ФГБУ «НМИЦ АГП им.В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2017 г. по январь 2024 г. было проведено ретроспективное когортное исследование для оценки перинатального исхода при выжидательной тактике ведения монохориальной беременности двойней, осложненной ССЗРП, в зависимости от типа нарушений кровотока в АП плода с задержкой роста. Результаты опубликованы в № 1 (2025) журнала «Акушерство и гинекология».
ССЗРП классифицируют по типам изменения кровотока (в соответствии с допплерографической картиной в артерии пуповины). Каждый из выделенных типов связан с определенным клиническим течением, перинатальным и неонатальным исходом и отличается степенью неравномерного разделения плаценты и функционированием плацентарно-сосудистых анастомозов:
- I тип ССЗРП – характеризуется положительным конечным диастолическим кровотоком (КДК) в артерии пуповины (АП), и, как правило, отличается относительно хорошим исходом;
- II тип ССЗРП – его отличает нулевой или реверсный КДК в АП и повышенная перинатальная смертность и заболеваемость;
- III тип ССЗРП – связан с периодическим нулевым/реверсным КДК в АП и проявляется непредсказуемым клиническим течением из-за острых фето-фетальных трансфузионных катастроф через крупные артерио-артериальные анастомозы и высоким риском развития неврологических нарушений у детей.
В исследовании проанализировали течение беременности 128 женщин с монохориальной диамниотической двойней, осложненной ССЗРП (в период с января 2017 по январь 2024 года). Первую группу составили пациентки с I типом (n = 72), 2-ю группу – со II типом (n = 37) и 3-ю группу – пациентки с III типом ССЗРП (n = 19). Как и следовало ожидать, перинатальные показатели варьировали в зависимости от типа ССЗРП.
Антенатальная дискордантность роста плодов статистически значимо различались с I триместра беременности при I и II типах ССЗРП и была наибольшей во 2-й группе. Срок родоразрешения при ССЗРП I типа был больше, по сравнению со II и III типами (p <0,001) – 34,2, 31,4 и 31,6 недели соответственно.
ССЗРП II типа характеризовался наихудшими исходами наибольшей дискордантностью массы тела новорожденных – 42,9% (p <0,001) и наименьшими массо-ростовыми показателями ребенка с задержкой pоста – 988,5 г, 36 см (масса тела p1/2 <0,001, p2/3 = 0,0012; длина: p1/2 <0,001, p2/3 = 0,049).
Доля детей с задержкой роста с тяжелой и среднетяжелой степенью асфиксии при рождении (ниже 5 баллов по шкале Апгар) статистически значимо выше была при II и III типах.
Общая выживаемость в исследовании составила 92,2% (всего погибло 20 детей: 6 (2,34%) антенатально и 14 (5,5%) постнатально); антенатальная гибель плода с задержкой роста произошла в 4 (1,56%) случаях при I и II типе ССЗРП, гибель ко-близнеца – у 1 пациентки во 2-й группе. Статистически значимый неблагоприятный перинатальный исход (χ2 = 19,713; p = 0,003) отмечался при II типе ССЗРП.
Полученные данные привели ученых к следующим выводам: течение многоплодной беременности, осложненной ССЗРП II типа, характеризуется наиболее неблагоприятным перинатальным исходом. Классификация ССЗРП по типу нарушений кровотока в АП должна быть основой индивидуального плана ведения беременной, в котором уровень наблюдения будет соответствовать степени риска перинатальных потерь.