– Менеджмент крови пациента медицинская общественность начала активно обсуждать сравнительно недавно. Что из себя представляют основные принципы этой концепции?

– Исход оперативного лечения во многом зависит от того, что мы будем переливать пациентам: собственные компоненты крови или донорские. Реакции организма могут быть совершенно неоднозначные. Поэтому сегодня так актуальна концепция менеджмента крови пациента, глубокая и широкая, включающая много компонентов. Первый из них – лечение анемии перед инвазивным или неинвазивным хирургическим воздействием в периоперационном и интраоперационном периоде. Второй компонент – обязательное уменьшение кровопотери во время операции различными методиками. Затем идет лечение анемии и стимуляция адаптационных реакций организма в послеоперационном периоде с использованием собственных компонентов крови пациента, с применением современных препаратов железа, в том числе внутривенных, современных антибактериальных средств, которые профилактируют развитие инфекционных осложнений. И, конечно, использование современных низкомолекулярных гепаринов – для исключения тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

МКП предполагает своевременное, междисциплинарное применение научно- обоснованных мультимодальных медицинских и хирургических концепций,

направленных на скрининг, диагностику и соответствующее лечение анемии, минимизацию хирургических, процедурных, ятрогенных кровопотерь и управление коагулопатическим кровотечением для улучшения показателей здоровья посредством помощи, ориентированной на пациента ². Цели современной трансфузиологии – сохранить кровь пациента и улучшить исходы лечения.

– На каком уровне в нашей стране находится программа МКП?

– На достаточно высоком. Еще с 1992 года мы стали продвигать направление, которое называлось «кровесберегающие технологии». Поскольку я сама акушер-гинеколог, мои научные исследования были посвящены разработке и внедрению кровесберегающих технологий именно в акушерстве и гинекологии. Отечественные специалисты одними из первых стали использовать реинфузию аутоэритроцитов во время операций кесарева сечения, при миомэктомии у женщин со множественными миомами и др.

В 2010 году на ассамблее Всемирной организации здравоохранения было объявлено о продвижении концепции МКП. Мы к этому были уже готовы и просто от кровесберегающих технологий перешли к предложенной концепции – мультимодальной, мультидисциплинарной. Сегодня наш центр — один из лидеров внедрения этой программы в клиническую практику, в том числе в акушерстве и гинекологии.

Это легко объяснимо: врачи нашей специальности всегда уделяют особое внимание профилактике и лечению кровотечений. Они в нашей практике, к сожалению, встречаются часто и в структуре материнской летальности занимают одно из ведущих мест.

В 2019 году в России по инициативе специалистов НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова была учреждена мультидисциплинарная Национальная ассоциация специалистов по менеджменту крови пациентов. В нее вошли анестезиологи-реаниматологи, ортопеды, хирурги, кардиохирурги и многие другие специалисты. Основной целью организации стало повышение безопасности и эффективности лечения за счет оптимального управления кровью пациентов.

В ассоциации сегодня работают комитеты, занимающиеся МКП в акушерстве и гинекологии, кардиологии, онкологии и т.д. Мы проводим международные конгрессы и школы по управлению кровью пациента. Программа внедряется не только в ведущих НМИЦ страны, но и в обычных больницах, родильных домах, перинатальных центрах. Наши специалисты выезжают в регионы, чтобы знакомить коллег, врачей всех специальностей с возможностями новых технологий. Мы делаем все, чтобы концепция МКП работала на государственном уровне.

– Получается, что для реализации этой программы в регионах также необходимы мультидисциплинарные команды. Есть ли кадровый дефицит?

– Сегодня проблем много. Это и кадры, и финансы. Прежде всего, необходимо понимание концепции МКП не только врачами, но и администраторами (директорами клиник, главными врачами) – ведь для внедрения большой программы нужна материальная база (аппаратура, оснащенная лабораторная служба по контролю за гемостазом с тромбоэластографией и тромбоэластометрией, подготовка кадров, пр.).

Постепенно в крупных региональных центрах мы решаем эти проблемы. А они уже продвигают программу на уровень больниц и перинатальных центров. Надеюсь, со временем эта тенденция получит более широкое развитие.

– Говоря о специалистах МКП, речь идет о профессиональной переподготовке сотрудников? Будет ли такая специализация в медицинских вузах?

– Сейчас стоит задача знакомить с МКП студентов-медиков уже на 5-6 курсе. Какая-то специальная квалификация для этого не нужна. Просто хирургу, который проводит операцию, следует помнить, что у пациента гемоглобин должен быть 120 г/л и выше (современная концепция подразумевает 130 г/л). При низком уровне этого показателя еще на поликлиническом приеме необходимо назначение специальной терапии.

При подготовке к операции врач разрабатывает методику сохранения крови пациента. Допустим в акушерстве это может быть эмболизация маточных артерий, наложение турникетов, швов, клемм. Во время вмешательства проводится интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. В послеоперационном периоде, если дренажи стоят, может быть собрана дренажная кровь, а потом возвращена пациенту.

О необходимости профилактики инфекции, тромботических осложнений также известно хирургу. И ему не нужно переквалифицироваться в трансфузиолога.

К слову, в Центре им. Академика В.И.Кулакова хирурги имеют трансфузиологию второй специальностью. Они прекрасно понимают, что управление кровью пациента – это не просто перелить кровь. Необходимо сделать все, чтобы уменьшить кровопотери, минимизировать переливание донорских компонентов крови и выписать больного в хорошем состоянии домой.

– Вы затронули вопрос, касающийся различных методик хирургического гемостаза. Расскажите, как на этапе подготовки к операции хирург их разрабатывает для конкретного пациента.

– В нашем центре, продвигающем концепцию МКП, проводится большой объем операций. Хирурги широко используют местные гемостатики или различные фибриновые клеи. Современные гемостатики позволяют не проводить наложение швов, а просто заклеивать рану. Есть еще простые кровесберегающие методы – например тот же разрез, который лучше произвести не перпендикулярно, а параллельно мышечным волокнам; наложение временных клемм на маточные артерии во время вмешательства.

В нашем распоряжении и трансфузиологические методики. К примеру, нормоволемическая гемодилюция. Перед вмешательством врач проводит забор крови у пациента, то есть операция проводится в условиях сниженного гемоглобина. По ее окончании операции, кровь пациенту возвращается, восстанавливается концентрация гемоглобина. Кроме того, до операции можно заготовить аутоплазму пациента, его аутоэритроциты.

Эти методики позволяют уменьшить кровопотерю и риск развития анемии в послеоперационном периоде. В отношении гемостаза тоже не будет нарушений. Если правильно построить инфузионную, транфузионную терапию и не получить коагулопатического кровотечения, не потребуется переливание донорских компонентов крови.

Более того, мы располагаем такой методикой контроля системы гемостаза, как тромбоэластометрия. Она позволяет оценивать систему гемостаза у постели больного, point of care, и проводить переливание того компонента крови, который ему необходим. Так, если у пациента, к примеру, снижен фибриноген, мы не просто переливаем ему 2 л замороженной плазмы, а только криопреципитат, содержащий факторы свертывания VIII, FXIII, фактор Виллебранда, фибронектин и фибриноген.

– Отдел, которым вы руководите, помимо трансфузиологии включает экстракорпоральную гемокоррекцию. Что из себя представляет эта дисциплина? Какие методы она использует и как часто они применяются?

– Все многочисленные методы гемокоррекции обладают тремя основными эффектами: детоксикация, коагулокоррекция, иммунокоррекция. Поэтому пациентам, допустим, с сепсисом, то есть с серьезной воспалительной составляющей, или с аутоиммунным заболеванием (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, др.), или с выраженным гиперкоагуляционным синдромом, тромботической микроангиопатией, при которых общепринятая терапия, медикаментозные методы неэффективны, на помощь приходят экстракорпоральные методы. Самый известный из них и простой – плазмаферез. Вместо удаленной у пациентов части плазмы, содержащей токсины, аутоантитела, продукты гемолиза крови, цитокины и прочее, врач замещает ее инфузионными растворами или донорской свежезамороженной плазмой.

Селективные методики с применением различных колонок позволяют врачу удалять те компоненты, которые значимо повышены у пациента. Например, удалить иммуноглобулины класса G, или антитела по резус-фактору, или триглицериды (особенно при тяжелом сахарном диабете с высоким уровнем триглицеридов).

Есть и другие методики: например, липополисахаридная сорбция (ЛПС-сорбция) – удаление эндотоксина грамотрицательных бактерий при септических и воспалительных осложнениях у больного.

Отдельная тема – цитосорбция при цитокиновом шторме (а он бывает не только при COVID-19), когда вырабатывается колоссальное количество цитокинов, вызывающих аутоиммунные, септические и тромботические осложнения.

Как видите, к методам экстракорпоральной гемокоррекции врачи прибегают в тяжелых случаях, когда не работают другие подходы. Они позволяют действительно спасти жизнь, выходить пациента и выписать его в удовлетворительном состоянии.

К сожалению, таких отделений, как наше, не так много. Но мы проводим телемедицинские консультации критически тяжелых больных, рекомендуем проведение ЛПС сорбции, цитосорбции, гемодиафильтрации, сочетания методик или, по возможности, больных доставляют для лечения к нам в Центр.

– Насколько обеспечена безопасность процедур транфузиологии и гемокоррекции?

– В работе мы следуем всем указам по службе крови и транфузиологии, которые существуют в стране. Но поскольку у нас бывают особые пациенты (новорожденные весом от 500 гр, или требуется внутриутробное переливание отмытых эритроцитов – при неимунной или иммунной водянке), то и отношение к транфузиологическому обеспечению особое. Например, у новорожденных мы используем только индивидуальный подбор крови донора, обязательно отмываем эритроциты, обязательно используем лейкоцитарные фильтры, микрофильтры. То есть все технологии, которые позволяют уменьшить возможные осложнения после транфузии, особенно донорских компонентов крови. Жесткий контроль качества – строго обязателен. Это и бактериальные исследования компонентов крови, и контроль факторов свертывания, и уровня гемоглобина, и др.

– При таком тщательном контроле сколько времени уходит на подготовку препарата крови, если речь идет о новорожденном ребенке?

– Если поступила заявка – через час этот компонент уже будет на выдаче.

– Каким образом построено взаимодействие вашего отдела с другими подразделениями Центра?

– К примеру, если на завтра в родильном отделении запланировано кесарево сечение, к вечеру у нас в отделе будет заявка: сколько и каких компонентов крови нужно, и мы готовим заранее.

В сложных плановых случаях, с пациентками из группы риска по развитию массивных кровотечений (врастание плаценты, предлежание, др.) трансфузиолог входит в состав мультидисциплинарной бригады: акушеров-гинекологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей лабораторной службы. Заранее заказываются все компоненты крови, хотя все и нацелено на меньшую кровопотерю. После операции проводим контроль за состоянием гемостаза, за концентрацией гемоглобина, гематокритом. При необходимости, по показаниям, назначаются те или иные компоненты крови (свежезамороженная плазма, или криоприципитат, эритроцитная взвесь, тромбоконцентрат), при железодефицитной анемии вводятся внутривенные препараты железа, то есть проводится уже коррекционная терапия.

При экстренных ситуациях – в отделение сразу же спускается заявка на компоненты крови, на проведение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов. В зависимости от объема кровопотери у пациентки, ее массы тела мы готовим и выдаем необходимые компоненты крови, проводим необходимые процедуры. Режим работы в отделе круглосуточный и отработан годами.

Наши хирурги, акушеры-гинекологи могут всегда идти в операционную абсолютно спокойно и уверенно, потому что трансфузиологи в любую секунду готовы провести коррекцию возникших нарушений.

– Вы уже упоминали о сотрудничестве ваших сотрудников с коллегами из регионов. Расскажите об этом подробнее.

– У нас есть учебный центр, в программе которого курсы по нашей специальности: по плазмаферезу, трансфузиологии, сорбционным методикам, МКП. Приезжает много врачей, в том числе и главные врачи, администраторы из государственных и частных медицинских учреждений.

Мы всегда открыты: учимся сами и учим других – много ездим (не реже двух раз в месяц), читаем лекции, проводим мастер-классы, вебинары, семинары, форумы. Работаем и с врачами, и с сестринским контингентом – проведение реинфузии аутоэритроцитов, работа с аппаратами для ЛПС сорбции, цитосорбции, плазмообменов.

Востребованы и телемедицинские консультации с регионами. В день их проходит до 50, включая консультации по нашим методикам. Часто к нам обращаются коллеги по поводу тяжелых, критических больных, требующих включения в терапию экстракорпоральных методов, трансфузионной и лабораторной поддержки.

– Есть ли текущие потребности в оснащении у вашего отдела?

– Это текущие задачи, и мы их решаем. Сейчас уже начата работа над созданием отечественных лейкоцитарных фильтров высокого класса.

Все аппараты для экстракорпоральной гемокоррекции сегодня в основном у нас зарубежные – из США, Германии, Японии. Но, в настоящее время, у нас прошли клиническую апробацию аппараты для плазмафереза российского производства, которые зарекомендовали себя очень хорошо. Наш центр обеспечен современным оборудованием и расходными материалами в полном объеме. Для внедрения и применения наших методик в лечебные учреждения России конечно требуется финансирование на аппаратуру, лабораторную службу, современные препараты крови и подготовку кадров.

1. Say L. et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob. Heal. 2014, 2 (6), p. 323-333.
2. Shander A, Hardy JF, Ozawa S, et al.; Collaborators. A global definition of patient blood management. Anesth Analg. 2022;135:476–488